Третичная мышца: Третья малоберцовая мышца (musculus febularis tertius)

Содержание

Peroneus tertius — Peroneus tertius

Мышца человеческого тела, расположенная в нижней конечности.

Малоберцовой Tertius мышцы (также известный как fibularis Tertius мышцы ) является мышцы в нижней конечности в организме человека . Его присутствие варьируется у людей. Скорее всего, это вспомогательная мышца двуногости .

Структура

Третичная малоберцовая мышца возникает из нижней трети передней поверхности малоберцовой кости (передний отдел голени), нижней части межкостной перепонки и межмышечной перегородки между ней и малоберцовой мышцей. Перегородку иногда называют межмышечной перегородкой Отто.

Сухожилие проходит под удерживателем верхнего разгибателя стопы и удерживанием нижнего разгибателя стопы в том же канале, что и длинный разгибатель пальцев . Его можно принять за пятое сухожилие длинного разгибателя пальцев. Он вставляется в медиальную часть задней поверхности диафиза пятой плюсневой кости.

Нервное питание

Третичная малоберцовая мышца снабжается кровью глубокого малоберцового нерва . В этом отличие от других малоберцовых мышц , которые иннервируются поверхностным малоберцовым нервом , поскольку третичная малоберцовая мышца является членом переднего отдела.

Вариация

Малоберцовая мышца Tertius может отсутствовать в организме человека . Он может отсутствовать всего у 5% людей или у 72% в зависимости от опрошенного населения. Он редко встречается у других приматов , что связывает его функцию с эффективным наземным двуногим движением .

Функция

Третья малоберцовая мышца мышца слабая dorsiflexor голеностопного сустава, и evertor стопы в голеностопном суставе. Это может быть полезно при ходьбе на двух ногах , хотя и не обязательно.

Клиническое значение

Третичная малоберцовая мышца может быть поражена при травмах лодыжки.

Дополнительные изображения

Мышцы передней части голени. ^a ^b ^c ^d Юнгерс, Уильям Л .; Мелдрам, Д. Джеффри; Стерн, Джек Т. (1993-11-01). «Функциональное и эволюционное значение третичной малоберцовой мышцы человека» . Журнал эволюции человека . 25 (5): 377–386. DOI : 10,1006 / jhev.1993.1056 . ISSN 0047-2484 .

внешняя ссылка

Викискладе есть медиафайлы по теме Peroneus tertius .

Тендинит малоберцовой мышцы — все о беге на Get.run

Бегунам приходится смириться, что занятия их любимым видом спорта связаны с определенным риском. Среди тех, кто готовится к марафону, трейлу или даже забегу на 5 км довольно высоки показатели травматизма. И всегда есть шанс, что вы станете одним из многих, получивших травму бегунов.

Зачастую любители бега сталкиваются с чем-то наподобие «колена бегуна» или тендинита ахиллова сухожилия. Но что, если боль, которую вы испытываете, не соответствует ни одной из распространенных среди бегунов травм?

Перонеальный тендинит, также известный как тендинопатия сухожилий малоберцовых мышц, является редкой, но досадной травмой. Она может вызвать боль во внешней стороне стопы, распространяющуюся вверх по голени, когда вы бежите.

Что представляют собой сухожилия малоберцовых мышц?

Хотя перонеальный тендинит не так распространен, как другие разновидности травм сухожилий, это не делает его менее досадным повреждением. Особенно, если вы не можете точно определить источник боли.

На самом деле существует два перонеальных сухожилия (одно принадлежит длинной, другое – короткой малоберцовой мышце), которые расположены параллельно друг другу.

Малоберцовые мышцы действуют согласованно, разворачивая стопу подошвой наружу (эверсия), а также помогают икроножным мышцам сгибать пальцы. Кроме того, они помогают стабилизировать голеностопный сустав во время ходьбы и бега.

Как и во всех случаях тендинита, настоящая причина проблема заключается в дегенерации и повреждении, а не в воспалении сухожилия. Таким образом, более правильным термином будет «перонеальная тендинопатия» или «дисфункция перонеальных сухожилий».

Однако, поскольку термин «тендинит» является более распространенным, то именного его мы будем использовать в этой статье.

Насколько распространен перонеальный тендинит среди бегунов?

Как и любое другое сухожилие, оба перонеальных сухожилия можно повредить в результате частого выполнения действий, нагружающих их.

В отличие от травмы ахилла или сухожилия надколенника, которые довольно распространены и хорошо изучены, травмы перонеальных сухожилий встречаются довольно редко.

В исследовании, которое классифицировало травмы более 2000 бегунов в специализированной спортивной клинике, было обнаружено всего 13 случаев перонеального тендинита. Это означает, что данное повреждение составляет всего около 0,6% среди всех беговых травм. При таком небольшом числе случаев трудно сделать достаточное количество выводов, однако 9 из 13 диагнозов перонеального тендинита были поставлены спортсменам-мужчинам.

Трудно сказать, действительно ли перонеальный тендинит чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Или это просто случайное совпадение. Но травмы ахилла и сухожилия надколенника чаще встречаются среди мужчин. Таким образом, может быть, в этой тенденции что-то есть.

Каковы симптомы тендинита малоберцовых мышц?

Перонеальный тендинит характеризуется острой болью по всей длине перонеальных сухожилий в наружной части вашей стопы.

Тендинит может развиться в точке прикрепления сухожилий, на участке сухожилий вдоль внешнего края пятой плюсневой кости или дальше по внешней стороне лодыжки.

Бег будет вызывать боль, так же, как и попытка согнуть пальцы или развернуть стопу подошвой наружу, особенно если при этом приходится преодолевать сопротивление. Может наблюдаться некоторая тугоподвижность голеностопа и болезненность при попытке выполнить вращательно движение стопой или даже при выполнении упражнения на растягивание икроножной мышцы.

Вы не должны испытывать сильной боли в положении стоя или при осторожном нажатии на поврежденную область. Если внешняя сторона вашей стопы очень чувствительна к прикосновениям, и если вы испытываете сильную боль даже при отсутствии нагрузки на ногу, у вас может быть перелом пятой плюсневой кости.

Последнее является необычным повреждением для бегуна, но оно может представлять собой серьезную проблему, если вовремя не начать лечение. Поэтому, если вы не уверены в том, что вызывает боль, как можно скорее обратитесь к врачу.

Имеет ли значение, какое из 2-х перонеальных сухожилий повреждено? Из относительно скудной научной литературы по перонеальному тендиниту, можно сделать вывод, что это неважно.

На самом деле, где-то в 33% случаев перонеальный тендинит, по-видимому, поражает оба сухожилия. Таким образом, любая реабилитационная программа должна быть направлена на лечение сухожилия как длинной, так и короткой малоберцовой мышцы.

Причины развития тендинита сухожилий малоберцовых мышц у бегунов

Поскольку перонеальный тендинит настолько редок, не было проведено сколь-нибудь масштабных исследований факторов риска его развития. Немногочисленные исследования анализировали относительно небольшое количество случаев.

Однако один фактор риска, похоже, выделяется на фоне прочих возможных.

Обзор 22-х случаев перонеального тендинита, проведенный Клейтоном Брандесом и Рональдом Смитом, показал, что более 80% этих пациентов имели высокий свод стопы. По мнению авторов, более высокий свод стопы оказывает более высокую растягивающую нагрузку на перонеальные сухожилия, предрасполагая их к травме.

Это имеет смысл, потому что наличие низкого подъема стопы, по-видимому, является фактором риска повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы, расположенного во внутренней части лодыжки.

Исследование, опубликованное в 1993 году, указывает на то, что быстрый темп бега также может повысить нагрузку на перонеальные сухожилия.

Лайл Ребер, Жаклин Перри и Мэрилин Пинк из Калифорнии исследовали, как изменялась активация мышц, окружающих лодыжку, в результате изменения скорости бега у группы здоровых бегунов на дальние дистанции.

Исследователи обнаружили, что более высокая скорость бега значительно увеличивает активацию короткой малоберцовой мышцы. Интенсивность сокращения мышцы удваивалась при сравнении бега в легком и в соревновательном темпе.

Ребер, Перри и Пинк предположили, что быстрый перенос нагрузки на середину стопы при беге с высокой скоростью и сопутствующее увеличение необходимости стабилизации голеностопного сустава отвечают за повышение активации короткой малоберцовой мышцы.

Из этого следует, что более быстрые бегуны и те, кто проводит выскоинтенсивные интервальные тренировки, подвергаются большему риску развития перонеального тендинита.

В некоторых случаях повреждение перонеального сухожилия может быть вызвано растяжением связок голеностопного сустава. И это неудивительно, если учесть расположение перонеальных сухожилий в стопе.

В докладе 1993 года Марка Собеля, Марка Гепперта и Рассела Уоррена прослеживается связь между нестабильностью голеностопного сустава в результате предшествовавшего растяжения его связок и повреждением перонеальных сухожилий. Это связь была подтверждена в статье исследователей из клиники Мэйо в 1998 году.

Если вы страдаете от затяжной боли после растяжения связок голеностопа, возможно, вы также повредили одно из перонеальных сухожилий. Может быть, даже порвали его. Обнаружить это можно при помощи МРТ.

Как лечить перонеальный тендинит?

Когда дело доходит до лечения, редкость травмы вновь осложняет ситуацию. Так как не было проведено контролируемых клинических испытаний программы реабилитации.

Тем не менее, мы можем сделать кое-какие выводы из того, что знаем о травме, и следовать рекомендациям ученых и врачей с клиническим опытом.

Согласно Дэниелю Хекману из Университета Северной Каролины, лечение должно включать в себя отдых (что очевидно), выполнение упражнений на растягивание и укрепление мышц, а также проприоцептивные упражнения для восстановления правильного функционирования сухожилия.

Из того, что мы знаем о функции перонеальных сухожилий, следует, что любая программа укрепляющих упражнений должна включать в себя разворот стопы подошвой наружу с преодолением сопротивления, возможно, с использованием резиновой ленты.

Похожая программа предложена Альваресом и коллегами. Ее мы и адаптируем для лечения перонеального тендинита, сосредоточившись на развороте стопы подошвой наружу.

Программа включает в себя ежедневное выполнение 200 повторений упражнения по развороту стопы подошвой наружу. Начинать следует с очень слабой резиновой ленты и делать перерывы, если это необходимо.

Со временем вы должны прийти к выполнению всех 200 повторений без отдыха и перейти на использование более жесткой резиновой ленты.

В плане растягивания ваш лучший выбор – это упражнения на растягивание икроножных мышц. Так как закрепощенные икры могут привести к более быстрому смещению нагрузки на среднюю часть стопы во время бега, что увеличивает нагрузку на перонеальные сухожилия.

Вы можете растягивать икроножные с прямой и согнутой в колене ногой в 3-х подходах по 30 секунд, 3 раза в день.

Упражнения на удержание равновесия на одной ноге – это лучший способ улучшить проприоцепцию и восстановить правильную функцию перонеальных сухожилий.

Как и в случае с любыми программами упражнений на улучшение баланса, вы можете начать с простого удержания равновесия на одной ноге, а затем перейти к выполнению более сложных движений, включающих наклон (до касания рукой пола) вперед, влево и вправо. Или можете балансировать на качающейся доске или мягком толстом коврике из специальной пены.

Программа упражнений на развитие баланса должна быть структурированной и включать в себя прогрессию нагрузки для улучшения проприоцепции.

Когда вы только начинаете, работайте над удержанием равновесия на одной ноге до тех пор, пока вы не сможете делать это в течение 2,5 минут.

После этого вы можете начать повышать сложность, закрывая глаза, делая наклоны тела или используя качающуюся доску.

Какие еще варианты лечения существуют?

Как и при любой травме сухожилия, вы можете найти прикладывание холода или контрастные ванны полезными при перонеальном тендините. Хотя нет никаких данных исследований, поддерживающих любой из этих вариантов.

Если отдых и упражнения на улучшение баланса, растягивание и укрепление мышц не устраняют проблему, вам следует подумать о том, чтобы обратиться к физиотерапевту.

Возможно, у вас есть какие-то уникальные проблемы с биомеханикой, которые вносят свой вклад в ваш случай перонеального тендинита. Или вам может требоваться другой набор упражнений.

Если это всего лишь одна из травм, имеющихся у вас, может быть виновата ваша техника бега.

Одна из главных причин, по которой занятия бегом заканчиваются травмами, это оверстрайдинг (постановка стопы впереди центра тяжести тела).

Хекман и Селмани предлагают использовать индивидуальные ортопедические стельки, чтобы снять нагрузку с перонеальных сухожилий.

В отличие от многих других травм, похоже, что в случае перонеального тендинита должна быть разница между индивидуальными и стандартными стельками, такими как «SuperFeet» или «PowerStep».

Обычно целью использования стельки является поддержка свода стопы и смещение нагрузки на внешнюю сторону стопы.

Это может быть очень полезно при таких травмах, как подошвенный фасциит или шинсплинт. Но в случае перонеальногого тендинита это может быть не лучшей идеей. Помните, что более 80% людей с перонеальным тендинитом имеют высокий свод стопы.

Еще большая поддержка свода и смещение нагрузки на внешнюю сторону стопы (где расположены перонеальные сухожилия) может фактически усугубить проблему!

Индивидуальные ортопедические стельки могут быть тоньше в области свода стопы и толще под внешней стороной пятки. Все это может снять нагрузку с внешней области средней части стопы.

Если в вашем случае перонеальный тендинит не отзывается на отдых и физиотерапевтические упражнения, индивидуальные ортопедические стельки могут стоить того, чтобы вы попробовали их использовать.

Если консервативные методы лечения не работают, вам стоит побывать у ортопеда и сделать МРТ, чтобы проверить, не порвано ли сухожилие.

Особенно, когда травма перонеального сухожилия происходит одновременно с растяжением связок голеностопа, есть шанс, что это не тендинит, а разрыв сухожилия, который необходимо устранять хирургическим путем.

К счастью, МРТ является эффективным методом определения степени повреждения перонеального сухожилия. Если сухожилие порвано или очень серьезно повреждено, вам может потребоваться операция.

Консервативное лечение

Это методы достаточно просты, недороги и могут быть использованы в домашних условиях.

Растягивание икроножных мышц

Развороты стопы подошвой наружу с резиновой лентой

Упражнения на удержание равновесия

Агрессивное лечение

Эти методы отличаются большей стоимостью и меньшей гарантией положительных результатов, но могут оказаться полезными в некоторых случаях.

Обратитесь к подиатру или ортопеду и узнайте о том, как можно получить индивидуальные ортопедические стельки. В случае перонеального тендинита стандартные стельки, скорее всего, не будут столь уж полезны по причине особенностей биомеханики травмы.

Подумайте над тем, чтобы попробовать «сухое иглоукалывание». Некоторые бегуны находят, что это отлично работает для лечения перонеальных сухожилий. Если вы в отчаянии, возможно, стоит дать этому методу шанс.

Обратитесь к физиотерапевту, который знаком с беговыми травмами, чтобы убедиться, что у вас нет никаких слабых или закрепощенных мышц или аномалий бегового шага, которые вызывают проблемы с сухожилиями.

Если консервативные процедуры по-прежнему не работают спустя несколько недель или месяцев, обратитесь к ортопеду, чтобы сделать МРТ и проверить, нет ли у вас разрыва или серьезного повреждения сухожилия, и, возможно, обсудить возможность операции.

Когда вы сможете вернуться к бегу?

Избегать занятий бегом при травмированном сухожилии – это правильная идея.

В исследовании 1994 года описывается 49-летний бегун, который порвал сухожилие длинной малоберцовой мышцы в середине десятимильного забега после того, как бегал с хронической болью в сухожилии на протяжении нескольких месяцев. Этот бегун восстановился и вернулся к тренировкам. Но только после операции и года реабилитации!

Как и при любой травме, вы должны быть терпеливыми и возвращаться к бегу постепенно.

Исследования тендинита ахилла и связки надколенника свидетельствуют о том, что легкая боль при возвращении к бегу не должна вызывать серьезной озабоченности, если она не усиливается.

Эффективность этого подхода «мониторинга боли» в случае травм мелких сухожилий стопы не подтверждена исследованиями. Однако, если вы сомневаетесь, просто проявите осторожность и дождитесь, пока ваше сухожилие заживет, прежде чем вернуться к полноценным тренировкам.

Хорошей новостью является то, что перонеальные сухожилия заживают гораздо лучше, чем сухожилие задней большеберцовой мышцы или подошвенная фасция. Поэтому, проявив терпение и следуя правильной программе реабилитации, вы должны быстро вернуться к тренировкам.

Пластика губ DAO в Москве — цены в Damas Clinic

Пластика губ «Резекция DAO» — это коррекция опущенных уголков губ методом пересечения мышцы, отвечающей за их смещение вниз. Опускающая уголки рта мышца DAO (Musсulus Depressor Anguli Oris) берет свое начало у костного края нижней челюсти и заканчивается в коже комиссуры губ.

Показания к пластике губ «Резекция DAO»

Как было отмечено ранее, основным показанием к вмешательству являются опущенные уголки губ. Причинами опущения могут быть как врожденные анатомические особенности, так и возрастные изменения, характеризующиеся следующими признаками:

обнажение нижних зубов при размыкании губ;
непропорциональное удлинение верхней губы, подворачивание ее красной каймы вовнутрь;
утрата первоначального объема;
появление морщин «марионетки» (борозда в углах рта) и кисетной сетки;
нечеткость контура, образование белого валика.

Появление этих дефектов обусловлено естественными процессами старения организма: истончением кожи, потерей ее эластичности, атрофией подкожной жировой клетчатки, частичной резорбцией костей лицевого черепа и т.д.. К прочим «не возрастным» показаниям относятся:

желание изменить опустившуюся из-за привычной мимики или от рождения несимметричную линию рта;
недостаток объема губ;
наличие следов механических повреждений.

Как проводится пластика «Резекция DAO»

Перед проведением операции в зоне коррекции наносится специальная разметка. При этом пациент должен находиться в вертикальном положении. Хирург намечает горизонтальную линию в верхней четверти складки марионетки и ведет ее параллельно к нижней губе. Затем под местной анестезией в зону коррекции через кожу вводится инъекционная игла, и разметка будущего разреза наносится на слизистой щеки.

Далее хирург с помощью специального инструмента раздвигает горизонтальные волокна щечной мышцы, обеспечивая доступ к глубоким вертикальным волокнам DАО. На данном этапе наиболее важная задача хирурга – верно определить, так называемый, наружный край DАО.

Мышца выделяется и пересекается до уровня подкожно-жировой клетчатки. На завершающем этапе операции хирург накладывает на слизистую несколько рассасывающихся швов.

Область западения, которая образуется после разделения мышцы, путем липофилинга заполняется собственным жиром.

Реабилитационный период после пластики губ «Резекция DAO»

Ткани в зоне коррекции восстанавливаются достаточно быстро, поэтому уже на 3ий – 4ый день после вмешательства пациент может вернуться к привычному образу жизни. Для скорейшего восстановления необходимо придерживаться рекомендаций врача. В частности в реабилитационный период пациентам показано:

обеспечить лицевым мышцам максимальный покой;
не злоупотреблять мимикой лица;
скорректировать рацион: употреблять готовую мягкую пищу средней температуры без высокого содержания соли и специй.

Противопоказания к пластике губ «Резекция DAO»

возраст до 18 лет;
беременность;
нарушения свертываемости крови;
острые инфекционные болезни;
сердечно-сосудистые заболевания;
незажившие раны на поверхности губ;
обострение хронических заболеваний;
онкология;
психические расстройства;
инсулино-зависимый сахарный диабет.

Эффект от пластики губ «Резекция DAO»

По эффективности методика «Резекция DAO» может быть сравнима с инъекционным введением ботулотоксина в мышцу, но результат от операции, в отличие от инъекционной коррекции, сохраняется на всю жизнь. Данная процедура помогает визуально приподнять рот, сгладить кисетные морщинки, выровнять рельеф кожи вокруг рта, подчеркнуть художественный контур губ, восстановить утраченные с возрастом объем и упругость.

Наши преимущества

Высококлассные специалисты

Уникальные авторские методики работы

Современное эксклюзивное оборудование

7 лет эффективной работы

Сертифицированные расходные материалы

Анатомия глаза

Уважаемые посетители сайта!

Этот раздел поможет Вам составить правильное представление о строении и функции зрительной системы, о наиболее часто встречающихся заболеваниях органа зрения.

Помните, что своевременное обращение к квалифицированным специалистам залог успешного лечения!

Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной – склеры, средней – хориоидеи (сосудистой оболочки) и внутренней – сетчатки. Глаз имеет две естественные линзы, это роговица и хрусталик. Сегмент глаза, находящийся спереди от хрусталика, называется передним и состоит из двух частей – передней и задней камер глазного яблока. Водянистая влага заполняет обе камеры переднего сегмента, а задний сегмент заполняет стекловидное тело( гелеобразное вещество).

Сетчатка является внутренней оболочкой глаза и дает начало зрительному нерву, в состав которого входят аксоны ганглионарных клеток. Зрительный нерв передает информацию, которая формируется на рецепторах сетчатки, в центральную нервную систему — головной мозг, где данная информация расшифровывается.

Мышечный аппарат орбиты включает в себя мышцу, поднимающая верхнее веко, и шесть глазодвигательных мышц – 4 прямых мышцы (верхняя, нижняя, внутренняя и наружная) и 2 косых (верхняя и нижняя). Эти шесть мышц идут в пространстве между склерой и костными стенками орбиты, участвуют в процессе движения глазного яблока.

Поверхность глаза покрыта тонкой слезной пленкой, которая защищает роговицу и конъюнктиву. Образование слезной пленки и моргание – два механизма защиты поверхности глазного яблока.

Зрительный нерв берет начало от аксонов ганглионарных клеток сетчатки. Далее происходит перекрест волокон зрительного нерва, который образуется путем перехода медиальной части волокон зрительного нерва на противоположную сторону. Эти волокна формируют зрительный тракт, который направляется к латеральному коленчатому телу и верхним холмикам крыши среднего мозга. Волокна, отходящие далее, образуют зрительную лучистость и заканчиваются в зрительных центрах затылочных долей головного мозга.

Обе камеры глаза, передняя и задняя, заполнены водянистой влагой. Эта бесцветная прозрачная жидкость продуцируется отростками цилиарного тела в задней камере, затем через зрачок перетекает в переднюю камеру, после чего собирается в шлеммовом канале, из которого оттекает в цилиарные вены.

Хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы и располагается между камерами глаза и стекловидным телом. Его размер – 9х5 мм. Удерживают хрусталик в правильном положении волокна ресничного пояска. В хрусталике выделяют ядро, кортикальные слои, переднюю и заднюю капсулы и однослойный эпителий, располагающийся на поверхности капсулы.

Каждая палочка и колбочка состоит из двух сегментов: наружного и внутреннего – и синаптической зоны. Наружный сегмент представляет собой цилиндр или множество полудисков. В них находится светочувствительный спигмент.

Свет, проходя через роговицу и водянистую влагу и сквозь зрачок попадая на хрусталик, преломляется и формирует реальное, но уменьшенное и перевернутое изображение на сетчатке. Нервные импульсы, созданные данным изображением, передаются по зрительному нерву в головной мозг.

Сетчатка выстилает всю внутреннюю поверхность заднего отдела глаза. Это тонкий прозрачный слой нервной ткани. Сетчатка состоит из 10 слоев клеток: пигментный эпителий, слой палочек и колбочек, наружная пограничная мембрана, наружный зернистый слой, наружный плексиформный слой, внутренний зернистый слой, внутренний плексиформный слой, ганглионаргый слой, слой нервных волокон, внутренняя пограничная мембрана .

Лимб – это зона перехода роговицы в склеру. Стволовые клетки находятся именно в этой зоне и постоянно регенерируют. Также эти клетки служат барьером для конъюнктивальных клеток, чтобы предотвратить их перемещение в зону роговицы.

В состав слезного аппарата входят слезные железы и система носослезных каналов. Слезные канальцы осуществляют перемещение слезной жидкости из внутреннего глаза в полость носа, в нижний носовой ход. Систему слезных каналов составляют: слезная точка, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал.

Слезные железы входят в состав слезного аппарата и участвуют в секреции слезы. В состав данной системы входит слезная железа, расположенная в углублении в верхненаружной стенке глазницы, которая имеет две части – орбитальную и пальпербальную – и добавочные слезные железы конъюнктивы.

Роговица осуществляет основное преломление световых лучей. Это прозрачная, не имеющая сосудов ткань, в которой выделяют пять слоев.

Самый поверхностный слой обладает высокой регенеративной способностью за счет стволовых клеток лимба.

Световая энергия активирует родопсин, который, в свою очередь, запускает процесс связывания трансдуцина с гуанозинтрифосфатом. Это приводит к активации фосфодиэстеразы, которая катализирует реакцию трансформации гуанозинмонофосфата в 5-гуанозинмонофосфат, который сохраняет натриевые каналы открытыми. Этот механизм обеспечивает передачу светового сигнала.

Цилиарное тело является промежуточной зоной между задним краем радужки и хориоидеей. Ресничная мышца обеспечивает аккомодационную функцию цилиарного тела. Отростки цилиарного тела выполняют двойную функцию: продуцируют водянистую влагу и дают начало волокнам ресничного пояска (зонулярным связкам), поддерживающим хрусталик.

Первая область зрительного анализатора – первичная зрительная кора – 17-я область по Бродману, расположена по обеим сторонам шторной борозды. Аксоны нервных клеток коленчатого тела контактируют в этой области с пирамидальными клетками из IV пары ЧМН.

1. Первичная зрительная кора

2. Вторичная зрительная кора

3. Третичная зрительная кора

Мышечный аппарат глаза иннервируется глазодвигательным нервом (III пара черепно-мозговых нервов), блоковым нервом (IV пара ЧМН) и отводящим нервом (VI пара ЧМН).

III пара ЧМН берет начало в среднем мозге и иннервирует внутреннюю, верхнюю, нижнюю прямые и нижнюю косую мышцы.

IV пара ЧМН также начинается в среднем мозге и иннервирует верхнюю косую мышцу.

VI пара ЧМН берет начало в области мозга и иннервирует наружную прямую мышцу.

Зрительный нерв берет начало от аксонов ганглионарных клеток сетчатки.

Далее происходит перекрест волокон зрительного нерва, который образуется путем перехода медиальной части волокон зрительного нерва на противоположную сторону. Эти волокна формируют зрительный тракт, который направляется к латеральному коленчатому телу и верхним холмикам крыши среднего мозга. Волокна, отходящие далее, образуют зрительную лучистость и заканчиваются в зрительных центрах затылочных долей головного мозга.

Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной – склеры, средней – хориоидеи и внутренней – сетчатки. Сегмент глаза, находящийся спереди от хрусталика, называется передним и состоит из двух частей – передней и задней камер глазного яблока. Водянистая влага заполняет обе камеры переднего сегмента, а задний сегмент заполняет стекловидное тело.

Сетчатка является внутренней оболочкой глаза и дает начало зрительному нерву, в состав которого входят аксоны ганглионарных клеток. А.П. Середа 2, А.Д. Репетюк 1

1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, Москва, 119991, Россия 2 Федеральное медико-биологическое агентство России Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 1, Москва, 23182, Россия

Реферат

Проанализированы данные научной литературы по различным аспектам проблемы лечения спортсменов с повреждениями сухожилий малоберцовых мыщц за период с 1987 по 2016 г. Основной поиск и отбор публикаций проведен в поисковой системе PubMed и отечественной электронной библиотеке научных публикаций eLIBRARY.

Патология сухожилий малоберцовых мышц является не главной, но недооцененной причиной боли в латеральной и задней частях стопы, а также ее дисфункции, которая трудно отличима от повреждений латеральной группы связок голеностопного сустава. Отсутствие лечения заболеваний сухожилий малоберцовых мышц может привести к хронизации боли в области голеностопного сустава, а также к существенным функциональным нарушениям.

Цель данной статьи состоит в том, чтобы улучшить современное понимание анатомии, выявить факторы, способствующие развитию патологии, дать диагностическую оценку малоберцовых сухожилий, а также представить современные методы лечения поражений сухожилий малоберцовых мышц.

Ключевые слова: голеностопный сустав, малоберцовые сухожилия, тендинит, инверсионная травма, спортивная медицина.

DOI: 10.21823/2311-2905-2016-22-4-146-154.

Peroneal Tendon Lesions in Athletes (Review)

E.E. Achkasov A.P. Sereda 2, A.D. Repetyuk 1

1 Sechenov First Moscow State Medical University 8, ul. Trubetskaya, Moscow, 119991, Russia

2 Federal Medical Biological Agency

30, Volokolamskoye shosse, Moscow, 23182, Russia

Abstract

The authors analyzed scientific literature in respect of various issues in treatment of athletes with peroneal muscles lesions starting from 1987 till 2016. Key search and publications selection was made in PubMed and russian national electronic scientific library eLIBRARY.

Peroneal tendons pathology is not the major but the underestimated cause of pain in lateral and hindfoot as well as of foot dysfunction which is difficult to distinguish from lesions of lateral ligaments of the ankle joint. Untreated lesions of peroneal tendons can result in chronic ankle pain and significant functional disorders.

The purpose of the present paper is to improve the current comprehension of anatomy, to identify factors contributing to pathology, to perform diagnostic evaluation of peroneal tendons and to review current treatment options of such lesions.

Keywords: ankle joint, peroneal tendons, tendinitis, inversion injury, sports medicine.

DOI: 10.21823/2311-2905-2016-22-4-146-154.

Competing interests: the authors declare that they have no competing interests. Funding: the authors have no support or funding to report.

ГЛ Ачкасов Е.Е., Середа А.П., Репетюк А.Д. Повреждения сухожилий малоберцовых мышц у спортсменов (обзор литературы) Травматология и ортопедия России. 2016;22(4):146-154. DOI: 10.21823/2311-2905-2016-22-4-146-154.

Cite as: Achkasov E. E., Sereda A.P., Repetyuk A.D. [Peroneal Tendon Lesions in Athletes (Review)]. Traumatology and orthopedics of Russia. 2016;22(4):146-154 (in Russ.). DOI: 10.21823/2311-2905-2016-22-4-146-154.

Репетюк Алексей Дмитриевич. Ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, Москва, 119991, Россия/Aleksey D. Repetyuk. 8, ul. Trubetskaya, Moscow, 119991, Russia; e-mail: [email protected]

Рукопись поступила/Received: 12.10.2016. Принята в печать/Accepted for publication: 30.11.2016

Этиология и эпидимиология повреждений

малоберцовых сухожилий

Примерно 50% всех спортивных травм являются рецидивами предыдущих и связаны с перегрузкой [17] или с так называемой хронической микротравматизацией [11]. В англоязычной литературе для описания этих состояний используют термин «overuse», который можно перевести как перегрузка, или перенапряжение и, в определенной мере, он объясняет патогенез этой группы заболеваний.

В спорте травмы, связанные с перенапряжением, встречаются вдвое чаще, чем острые [6]. На повреждения голеностопного сустава и стопы приходится около 30% всех спортивных травм [14].

Травматическое перенапряжение — результат повторяющихся микротравм, приводящих к локальному повреждению тканей в виде клеточной и внеклеточной дистрофии, при которой сохраняется доминирование коллагена I типа, однако увеличивается количество коллагена III типа. Данные изменения способствуют снижению толерантности к обычным нагрузкам и происходят чаще всего, когда спортсмен меняет режим, интенсивность или продолжительность тренировок; этот феномен у некоторых тренеров и спортивных врачей известен как «принцип перехода» [22, 27].

На клеточном уровне постоянная перегрузка сухожилий может привести к их повреждению или даже разрыву. Важно понимать, что эти субклинические повреждения тканей могут накапливаться в течение некоторого времени, прежде чем человек начнет испытывать боль. На системном уровне резкое увеличение тренировочной нагрузки без достаточного восстановления может привести к глобальной проблеме -«синдрому перетренированности».

Значимым фактором перегрузочного повреждения скелетно-мышечного аппарата является анамнез предыдущих травм, а также объем и интенсивность тренировок [21].

повреждениям, связанным с перегрузками, способствуют как внутренние, так и внешние факторы. К внутренним относятся биомеханические нарушения: мышечный дисбаланс, отсутствие гибкости, слабость и нестабильность голеностопного сустава.

К внешним (устранимым) факторам, которые в целом способствуют перенапряжению, можно отнести плохую технику выполнения упражнения, неподходящую экипировку, неправильное построение тренировочного процесса. Эти нарушения являются наиболее распространенными причинами травматического

перенапряжения у спортсменов. Уязвимость к внешним факторам перенапряжения зависит от анатомо-физиологических особенностей спортсмена [10].

Приобретенные биомеханические нарушения как внешние факторы риска связаны с ошибками в тренировочном процессе, так как спортивная деятельность может перегрузить опорно-двигательный аппарат спортсмена без надлежащего контроля и способствовать мышечному дисбалансу и дефициту гибкости.

Травмы, связанные с биомеханическими особенностями, но удаленные от конкретного места повреждения, подчеркивают важность оценки всей кинетической цепи [19].

Патология малоберцовых сухожилий является не основной, но, однако, недооцененной причиной боли в латеральной части стопы, которую трудно отличить от повреждений латеральной группы связок голеностопного сустава. В исследовании, проведенном M.F. Dombek с соавторами [13], только 60% (24 из 40) расстройств сухожилий малоберцовых мышц были точно диагностированы при первом клиническом обследовании. Поражения сухожилий малоберцовых мышц часто встречаются у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава, и, как правило, в результате длительной повторяющейся спортивной активности или инверсионной травмы голеностопного сустава. Отсутствие лечения заболеваний малоберцового сухожилия может привести к хронизации боли в области голеностопного сустава, а также к существенным функциональным нарушениям.

Анатомические и биомеханические

предпосылки повреждения малоберцовых

сухожилий

Musculus peroneus longus et brevis располагаются на голени латерально и иннервируются nervus fibularis [peroneus] superficialis. Оба малоберцовых сухожилия входят в общую синовиальную оболочку примерно на 4 см проксимальнее верхушки латеральной лодыжки. Они идут позади латеральной части лодыжки через фиброзно-костный канал, который называют заднелодыж-ковым ложе. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы, лежит кзади и латерально по отношению к сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Заднелодыжковое ложе образуют retinaculum musculorum peroneorum superius кзади и латерально; ligamentum talofibulare posterius, ligamentum calcaneofubulare и ligamentum tibio-fubulareposterius медиально [26]. Верхний малоберцовый удерживатель (ВМУ) — это полоски

плотной волокнистой ткани от 1 до 2 см шириной, которые служат основным ограничением для подвывиха малоберцовых сухожилий в области голеностопного сустава (рис. 1).

Дистальнее лодыжки синовиальная оболочка сухожилия раздваивается вокруг малоберцового бугорка, а малоберцовое сухожилие пересекает наружную сторону пяточной кости. Сухожилия проходят через нижний малоберцовый удерживатель на 2-3 см дистальнее верхушки наружной лодыжки. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы проходит напрямую до прикрепления к бугристости пятой плюсневой кости. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит медиально, между кубовидным ложе и длинной подошвенной связкой стопы, и выходит на подошвенной поверхности основания первой плюсневой кости и на наружной стороне медиальной клиновидной кости. Малоберцовые сухожилия кровоснабжаются через анастомоз задней малоберцовой артерии и медиальной предплюсневой артерии [36]. Было высказано предположение, что малоберцовые сухожилия имеют критические аваскулярные зоны, которые могут способствовать развитию тендопатии [32]. W. Petersen и соавторы описали различные аваскулярные зоны: 1) в сухожилии длинной малоберцовой мышцы на повороте вокруг боковой части лодыжки; 2) в сухожилии короткой малоберцовой мышцы. Первая аваску-лярная зона в сухожилиях малоберцовых мышц простирается от поворота вокруг латеральной

Fibula

Fibrous ridge

SPR

Рис. 1. Схематическое расположение SPR — верхнего малоберцового удерживателя и IPR — нижнего малоберцового удерживателя, а также заднелодыжкового ложа в латеральной (а) и (в) аксиальной проекциях /Fig.1. Schematic positioning of SPR — superior peroneal retinaculum and IPR -inferior peroneal retinaculum as well as posterior malleolus bed in lateral (A) and axial (B) views: PL — сухожилие длинной малоберцовой мышцы/ tendon of peroneus longus; PB — сухожилие короткой малоберцовой мышцы/tendon of peroneus brevis; AT — Ахиллово сухожилие/Achilles tendon [30]

лодыжки, а вторая зона возникает в месте, где сухожилия изгибаются вокруг кубовидной кости. Эти аваскулярные зоны соответствуют самым частым местам развития тендопатии малоберцового сухожилия [28].

Некоторые анатомические особенности предрасполагают к расстройству малоберцовых сухожилий. Неглубокое или узкое заднелодыжковое ложе может повлиять на стабильность малоберцовых сухожилий, поскольку они проходят позади малоберцовой кости, что может привести к подвывиху сухожилия [37]. Низколежащее брюшко длинной малоберцовой мышцы [15] или наличие дополнительной musculus peroneus quartus [38] может стать причиной возникновения стеноза в заднелодыжковым ложе и ослабления верхнего малоберцового удерживателя, тем самым увеличивая риск травмы малоберцового сухожилия. Гипертрофия малоберцового бугорка повышает механические воздействия на малоберцовое сухожилие, потенциально ведущие к тендопатии и ограничению нормального скольжения внутри синовиального влагалища [18]. Полая стопа также увеличивает механическую нагрузку на малоберцовые сухожилия, малоберцовый бугорок и кубовидную борозду, тем самым, повышая вероятность травмы малоберцового сухожилия [24].

Клиническая картина

и лечебно-диагностическая тактика

Выделяют три основных вида поражений малоберцового сухожилия: 1) тендинит и тен-довагинит; 2) подвывих и вывих сухожилия; 3) надрыв и разрыв сухожилия.

Тендинит и тендовагинит. Перонеальный тендинит подразумевает под собой воспаление сухожилия, а при тендовагините воспаляется и оболочка, и его сухожилие. эта патология часто возникает вследствие длительной или повторяющейся активности, особенно после периода относительного покоя [26]. Подобные расстройства распространены среди бегунов, балерин и пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава [7, 12]. Другими причинами являются сильные растяжения связок голеностопного сустава, его переломы или переломы пяточной кости, а также гипертрофия малоберцового бугорка [8, 24, 29].

У пациентов с малоберцовым тендини-том наблюдается боль по ходу малоберцового сухожилия, которая усиливается при пассивной инверсии с подошвенным сгибанием голеностопного сустава. Обследование выявляет болезненность и возможные уплотнения в области малоберцового сухожилия. Отечные и теплые ткани вдоль оболочки малоберцового

сухожилия являются признаком острого перо-неального тендинита. Также нужно обратить внимание на расположение передней и задней частей стопы, так как полая стопа может способствовать повреждениям малоберцового сухожилия. Рентгенография при осевой нагрузке на голеностопный сустав и стопу может выявить костные поражения, которые могут быть связаны с малоберцовым тендинитом. Это необходимо учитывать для дифференциальной диагностики при боли в латеральной части лодыжки или стопы, при таких состояниях, как переломы пяточной кости, наружной лодыжки или перелом os perineum. Os peroneum — добавочная малоберцовая кость (сесамовидная кость), которая располагается в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы на уровне пяточно-кубо-видного сустава, встречается у 20% населения. Рентгенограмма задней части стопы помогает выявить полую стопу как предрасполагающий фактор малоберцовой тендопатии, а также с целью корректировки последующего лечения варусно-го смещения стопы [35]. Магнитно-резонансная томография является стандартным методом оценки расстройств сухожилия [25]. На томограммах при малоберцовом тендовагините наблюдаются жидкость внутри синовиальной оболочки и утолщение сухожилия (рис. 2) [20].

Ультразвуковое исследование для оценки расстройства малоберцового сухожилия приобретает популярность. Это относительно недорогой неинвазивный метод, который не подвергает пациента ионизирующему излучению. Однако его

Рис. 2. МРТ-картина тендинита малоберцовых сухожилий, аксиальный срез в режиме T2, наблюдается скопление жидкости под оболочкой сухожилий/Fig. 2. MR image of peroneal tendons tendinitis. Axial view in T2-weighted mode. Fluid accumulation under tendon sheath: PLT — сухожилие длинной малоберцовой мышцы/ tendon of peroneus longus;

PBT — сухожилие короткой малоберцовой мышцы/ endon of peroneus brevis [20]

результаты зависят от квалификации специалиста. На УЗИ выявляется накопление теносино-виальной жидкости и утолщение сухожилия.

Пациентам с малоберцовым тендинитом на-значется консервативная терапия, включающая нестероидные противоспалительные средства (НПВС), применение тромбоцитарных факторов роста, танкетки для латеральной части пятки, физиотерапию, а также период иммобилизации. Физиотерапия должна включать растяжку и общеукрепляющие упражнения, использование биомеханической платформы для голеностопного сустава (рис. 3), эксцентрические упражнения и другие методы, такие как ударно-волновая терапия, лечебный массаж, ультразвук, электростимуляцию и ионофорез [2, 4]. при значительной боли лечение целесообразно начинать с иммобилизации укороченной гипсовой повязкой, разрешающей осевую нагрузку или ортезом, ограничивающем движения в голеностопном суставе в заданном диапазоне, чтобы купировать воспалительный процесс. После того как боль уменьшается, пациенты начинают лечебную физкультуру. В случае безрезультатного консервативного лечения в течение 3-6 месяцев рекомендуют удаление синовиальной оболочки сухожилия.

Подвывих и вывих сухожилия. Подвывих малоберцового сухожилия возникает, когда одно или оба сухожилия вытесняются из задне-лодыжкового ложа во время нагрузки. Это часто ассоциируется с повреждением или ослаблением ВМУ (рис. 4).

Наиболее распространенные механизмы подразумевают внезапное рефлекторное сокращение малоберцовой мышцы либо во время острой инверсионной травмы при дорсальном сгибании голеностопа, либо во время вынужденного сгибания при эверсированной стопе [33]. Подвывих малоберцового сухожилия часто ассоциируется с такими видами спорта, которые требуют резких маневров: футбол, американский футбол, лыжи.

Рис. 3.

Биомеханическая

платформа

для голеностопного

сустава

Fig. 3. Biomechanical platform for ankle joint

Рис. 4. Ослабление верхнего малоберцового удерживателя у пациента с травматическим подвывихом малоберцовых сухожилий Fig. 4. Slackening of superior peroneal retinaculum in patient with traumatic subluxation of peroneal tendons [16]

Пациенты с подвывихом сухожилий малоберцовых мышц отмечают болезненность в задней части малоберцовой кости или выше суставной линии, а иногда и болезненную пальпацию латеральной поверхности голеностопного сустава. При физикальном обследовании активное тыльное сгибание стопы, эверсия голеностопа или вращение стопы в целом вызывают болезненность и нестабильность в голеностопном суставе. Так же при пальпации сухожилий могут отмечаться щелчки или крепитация. Наблюдается значительный отек и болезненность позади наружной лодыжки. Тонус малоберцовой мышцы при этом обычно нормальный. Положительный симптом переднего выдвижного ящика и инверсионный стресс-тест указывают на сопутствующую нестабильность голеностопного сустава.

Рентгенография голеностопного сустава может выявить небольшой отрывной перелом латеральной лодыжки (рис. 5).

этот перелом на рентгенограмме называют симптом пятна [25]. Симптом пятна обычно упускается из виду; однако, это является характерным признаком острого вывиха малоберцового сухожилия. Магнитно-резонансная томография обеспечивает превосходную визуализацию повреждений ВМУ и дает оценку морфологическим характеристикам заднелодыжко-вого ложа (рис. 6).

Смещение малоберцового сухожилия может быть продемонстрировано на МРТ голеностопного сустава в положении тыльного сгибания [20]. Динамическое УЗИ с высоким разрешением визуализирует в реальном времени изображение, позволяющее выявить малоберцовый подвывих, который может быть не диагностирован на МРТ [34].

Консервативное лечение может быть предпринято при острой дислокации малоберцового сухожилия, однако это связано с высокой частотой рецидивов, особенно у спортсменов, малоберцовые сухожилия которых подвергаются большим нагрузкам. Консервативное лечение включает иммобилизацию короткой гипсовой повязкой с небольшой инверсией стопы. Хирургическое вмешательство рекомендуется для спортсменов в целях скорейшего восстановления и возвращения спортсмена в основную тренировочную группу.

Ж,

Рис. 5. Рентгенограмма голеностопного сустава в переднезадней проекции, демонстрирующая симптом пятна при остром вывихе малоберцового сухожилия Fig. 5. AP x-ray of the ankle joint demonstrating spot symptom in acute luxation of peroneal tendon [25]

Рис. 6. МРТ-картина подвывиха малоберцового сухожилия. Аксиальный срез в T-2 взвешенном режиме: неглубокое RG — заднелодыжковое ложе и низколежащие PBMB — брюшко короткой малоберцовой мышцы, уплощенное PBT сухожилие короткой малоберцовой мышцы, и продольный разрыв PLT — сухожилия длинной малоберцовой мышцы/Fig. 6. MR image of peroneal tendon subluxation. Axial view in T2-weighted mode demonstrates superficial posterior malleolus bed and deep peroneus brevis belly, flat tendon of peroneus brevis and sagittal rupture of peroneus longus tendon [16]

Надрыв и разрыв сухожилия. Наиболее изолированные надрывы и разрывы малоберцового сухожилия случаются в результате острой инверсионной травмы голеностопного сустава [1, 5]. Кроме того, разрывы малоберцового сухожилия могут возникать при хронических заболеваниях, таких как нестабильность латеральной лодыжки голеностопного сустава, подвывих малоберцового сухожилия (рис. 7), полая стопа и анатомические вариации, которые приводят к стенозированию в заднелодыжковой борозде [7, 9, 24]. Разрывы сухожилий малоберцовых мышц обычно находятся в пределах заднелодыжкового ложа, тем самым указывая, что они, скорее всего, случились из-за механической травмы в этой области (рис. 8) [29].

Рис. 7. Разрыв сухожилия короткой головки малоберцовой мышцы у пациента с подвывихом малоберцового сухожилия/Fig. 7. Intraoperative image, tendon rupture of peroneus brevis head in patient with subluxation of peroneal tendon [16]

Рис. 8. Разрыв сухожилия короткой малоберцовой мышцы на уровне заднелодыжковой борозды Fig. 8. Intraoperative image, tendon rupture of peroneus brevis at the level of posterior malleolus sulcus [29]

Разрывы сухожилий малоберцовых мышц часто встречаются в области с высоким уровнем сдвиговых напряжений, например, в кубовидном канале, малоберцовой кости, на малоберцовом бугорке или на кончике латеральной лодыжки [12].

Разрывы сухожилий малоберцовых мышц, как правило, сопровождаются выраженной болью в заднелатеральном отделе голеностопного сустава и отеком вдоль оболочки малоберцового сухожилия. Боль также может присутствовать в кубовидном ложе или на подошвенной части стопы. При осмотре наблюдаются болезненность и припухлость на протяжении всей сухожильной оболочки, а тонус малоберцовой мышцы часто снижается. Потеря или ограничение подошвенного сгибания может быть первым признаком разрыва малоберцовой мышцы. Разрыв малоберцового сухожилия можно определить с помощью малоберцового тоннельного компрессионного теста. эта манипуляция связана с надавливанием вдоль малоберцовой сухожильной оболочки в области заднелодыжкового ложа, при этом колени должны быть согнуты под углом 90°, а стопа -находиться в положении подошвенного сгибания [23].

Рентгенограмма стопы может показать проксимальное смещение или перелом малоберцовой кости, что коррелирует с разрывом длинного сухожилия малоберцовой мышцы. Перелом основания пятой плюсневой кости может указывать на отрыв от сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Разрывы малоберцового сухожилия легко визуализировать с помощью МРТ. Уплощение сухожилия может быть существенным признаком разрыва, особенно если это ассоциировано с видимой жидкостью на магнитно-резонансных изображениях в режиме T2. Разрыв длинного малоберцового сухожилия может выглядеть как C-образное или раздвоенное сухожилие, а также отражается в усилении внутрисухожильного сигнала в режиме T2 (рис. 9) [23].

При разрыве сухожилия peroneus longus может быть продемонстрирована линейная или круглая области усиленного сигнала от сухожилий [31], заполненные жидкостью оболочки сухожилий, отеком кости вдоль латеральной стенки пяточной кости и гипертрофированным малоберцовым бугорком [29]. Небольшие разрывы могут не визуализироваться на МРТ; в этих случаях физикальное обследование имеет решающее значение в постановке диагноза. УЗИ способно определить тонкие разрывы сухожилия более детально [35].

Рис. 9. MРT-картина разрыва сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Аксиальный срез в T2-взвешенном режиме демонстрирующий уплощенное сухожилие малоберцовой мышцы разделенное пополам с накоплением жидкости под его оболочкой/Fig. 9. MR image of tendon rupture of peroneus brevis. Axial view in T2-weighted mode demonstrated flattening of bisected peroneal tendon with accumulated fluid under the sheath [34]

Консервативное лечение разрыва сухожилия малоберцовых мышц включает НПBС, физиотерапию, танкетки для латеральной части пятки, а также период иммобилизации брейсом или укороченной гипсовой повязкой. Однако, несмотря на консервативное лечение, симптомы часто сохраняются, особенно на фоне хронической нестабильности голеностопного сустава, хронического подвывиха малоберцового сухожилия или варусной деформации задней части стопы [3, 23]. B таких случаях рекомендуются оперативные методы лечения.

Заключение

Повреждения малоберцовых сухожилий у спортсменов является довольно актуальной проблемой, о чем свидетельствует эпидемиология данной патологии, отсутствие четкого алгоритма диагностики и лечении. Кроме того, подобные травмы могут надолго вывести спортсмена из соревновательного или тренировочного процесса.

Половина таких травм являются рецидивами предыдущих, и, как правило, связаны с неправильным построением тренировок, резким форсированием нагрузки, а также неграмотной программой реабилитации. Данная проблема является недооцененной причиной боли в области латеральной части голеностопного сустава, так как в современной медицинской литературе травмы в этой области наиболее часто

связывают с повреждениями связочного аппарата, которые неразрывно связаны с повреждением сухожильного аппарата голеностопного сустава, а именно малоберцовых сухожилий. Таким образом, необходимо дальнейшее проведение клинических исследований по данной проблеме.

Конфликт интересов: не заявлен.

Источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.

Литература

1. Ахмерова К.Ш., Ачкасов Е.Е., Выходец И.Т., Курашвили В.А., Машковский Е.В. Медицинский контроль за здоровьем юных атлетов в США. Спортивная медицина: наука и практика. 2014;(4):116-123.

2. Ачкасов Е.Е., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А., Куршев В.В., Репетюк А.Д., Егорова О.Н. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике. Биомедицина. 2013;(4):46-59.

3. АчкасовЕ.Е.,БуроваМ.Ю.,БезугловЭ.Н.,УсмановаЭ.М., Кораблёв С.Г., Машковский Е.В., Пашинин О.А. Программа профилактики травм мышц бедра у футболистов юного возраста. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2011;(11):18-22.

4. Куршев В.В, Литвиненко А.С, Безуглов Э.Н, Репетюк А.Д, Патрина Е.В Реабилитация спортсменов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата. Хирургическая практика. 2015;(3):71-77.

5. Пузин С.Н., Тарасова Л.А., Храпылина Л.П., Ачкасов Е.Е., Машковский Е.В. Медико-социальная экспертиза профессиональных рисков в сфере спорта. Вестник Всероссийского общества специалистов помедико-соци-альной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2012;(3):6-9.

6. Baquie P., Brukner P. Injuries presenting to an Australian sports medicine centre: a 12-monthstudy. Clin J Sport Med. 1997;7(1):28-31.

7. Bassett F.H. 3rd, Speer K.P. Longitudinal rupture of the peroneal tendons. Am J Sports Med. 1993;21(3): 354-357.

8. Bonnin M., Tavernier T., Bouysset M. Split lesions of the peroneus brevis tendon in chronic ankle laxity. Am J Sports Med. 1997;25(5):699-703.

9. Brigido M.K., Fessell D.P., Jacobson J.A. et al. Radiography and US of os peroneum fractures and associated peroneal tendon injuries: initial experience. Radiology. 2005;237(1):235-241.

DOI: 10.1148/radiol.2371041067.

10. Cowan D.N., Jones B.H., Robinson J.R. Foot morphologic characteristics and risk of exercise-related injury [comment]. Arch Fam Med. 1993; 2(7):773-777.

11. DebenhamJ., Travers M., Gibson W., Campbell A., Allison G. Eccentric fatigue modulates stretch-shortening cycle effectiveness — a possible role in lower limb overuse injuries. Int J Sports Med. 2016;37(1):50-55.

DOI: 10.1055/s-0035-1549923.

12. DiGiovanni B.F., Fraga C.J., Cohen B.E., Shereff M.J. Associated injuries found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2000;21(10):809-815.

13. Dombek M.F., Lamm B.M., Saltrick K., Mendicino R.W., Catanzariti A.R. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):250-258.

14. Epperley T., Fields K.B. Epidemiology of running injuries. In: O’Connor F., Wilder R., editors. Textbook of running medicine. NewYork: McGraw-Hill; 2001. p. 1-10.

15. Geller J., Lin S., Cordas D., Viera P. Relationship of a low-lying muscle belly to tears of the peroneus brevis tendon. Am J orthop. 2003;32(11):541-544.

16. Heckman D.S., Gluck G.S., Parekh S.G. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med. 2009;37(3):614-625.

DOI: 10.1177/0363546508331206.

17. Herring S.A, Nilson K.L. Introduction to overuse injuries. Clin Sports Med. 1987; 6(2):225-239.

18. Hyer C.F., Dawson J.M., Philbin T.M., Berlet G.C., Lee T.H. The peroneal tubercle: description, classification, and relevance to peroneus longus tendon pathology. Foot Ankle Int. 2005;26(11):947-950.

19. Kibler W.B., Chandler T.J., Pace B.K. Principles of rehabilitation after chronic tendon injuries. Clin Sports Med. 1992;11(3):661-671.

20. Kijowski R., De Smet A., Mukharjee R. Magnetic resonance imaging findings in patients with peroneal tendinopathy and peroneal tenosynovitis. Skeletal Radiol. 2007;36(2):105-114. D0I:10.1007/s00256-006-0172-7.

21. Leadbetter W.B. Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med. 1992;11(3):533-578.

22. Lysholm J., Wiklander J., Injuries in runners. Am J Sports Med. 1987;15(2):168-171.

23. Major N.M., Helms C.A., Fritz R.C., Speer K.P. The MR imaging appearance of longitudinal split tears of the peroneus brevis tendon. Foot Ankle Int. 2000; 21(6):514-519.

24. Manoli A. 2nd, Graham B. The subtle cavus foot, «the underpronator». Foot Ankle Int. 2005;26(3):256-263.

25. Mitchell M., Sartoris D.J. Magnetic resonance imaging of the foot and ankle: an updated pictorial review. J Foot Ankle Surg. 1993; 32(3):311-342.

26. Molloy R., Tisdel C. Failed treatment of peroneal tendon injuries. Foot Ankle Clin. 2003;8(1):115-129.

27. O’Connor F.G., Howard T.M., Fieseler C.M., Nirschl R.P. Managing overuse injuries: a systematic approach. Phys Sportsmed. 1997;25(5):88-113. D0I:10.3810/psm.1997.05.1359.

28. Petersen W., Bobka T., Stein V., Tillmann B. Blood supply of the peroneal tendons: injection and immunohistochemical studies of cadaver tendons. Acta orthop Scand. 2000;71(2):168-174. DOI: 10.1080/000164700317413148.

29. Redfern D., Myerson M. The management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle Int. 2004;25(10):695-707.

30. Rosenberg Z.S., Bencardino J., Astion D., Schweitzer M.E., Rokito A., Sheskier S. MRI features of chronic injuries of the superior peroneal retinaculum. AJR Am J Roentgenol. 2003; 181:1551-1557. D0I:10.2214/ajr.181.6.1811551.

31. Saltzman C.L., el-Khoury G.Y. The hindfoot alignment view. Foot Ankle Int. 1995;16(9):572-576.

32. Sammarco G.J. Peroneal tendon injuries. orthop Clin North Am. 1994;25:135-145.

33. Selmani E., Gjata V., Gjika E. Current concepts review: peroneal tendon disorders. Foot Ankle Int. 2006;27(3):221-228.

34. Shellock F.G., Feske W., Frey C., Terk M. Peroneal tendons: use of kinematic MR imaging of the ankle to determine subluxation. JMagn Reson Imaging. 1997;7(2):451-454.

35. Sobel M., DiCarlo E.F., Bohne W.H., Collins L. Longitudinal splitting of the peroneus brevis tendon: an anatomic and histologic study of cadaveric material. Foot Ankle. 1991;12(3):165-170.

36. Sobel M., Geppert M.J., Hannafin J.A., Bohne W.H., Arnoczky S.P. Microvascular anatomy of the peroneal tendons. Foot Ankle. 1992; 13(8):469-472.

37. Sobel M., Geppert M.J., Olson E.J., Bohne W.H., Arnoczky S.P., The dynamics of peroneus brevis tendon splits: a proposed mechanism, technique of diagnosis, and classification of injury. Foot Ankle. 1992;13(7):413-422.

38. Zammit J., Singh D. The peroneus quartus muscle: anatomy and clinical relevance. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85(8):1134-1137.

References

1. Akhmerova K.S., Achkasov E.E., Vykhodets I.T., Kurashvili V.A., Mashkovskiy E.V. [Medical monitoring of young athletes in the United States]. Sportivnaya meditsina: nauka ipraktika [Sport Medicine: Research and Practice]. 2014;(4):116-123 (in Russ.).

2. Achkasov E.E., Bezuglov E.N., Ul’yanov A.A., Kurshev V.V., Repetyuk A.D., Egorova O.N. [Application platelet-rich plasma in clinical practice]. Biomeditsina [Biomedicine]. 2013;(4):46-59 (in Russ.).

3. Achkasov E.E., Burova M.U., Bezuglov E.N., Usmanova E.M., Korablev S.G., Mashkovskiy E.V., Pashinin O.A. [Program for the prevention of injuries of the thigh muscle in youth soccer players]. Lechebnaya fizkul’tura i sportivnaya meditsina [Therapeutic Exercise and Sports Medicine]. 2011;(11):18-22 (in Russ.).

4. Kurshev V.V., Litvinenko A.S., Bezuglov E.N., Repetyuk A.D., Patrina E.V. [Effects of extracorporeal shockwave therapy on the pain syndrome in diseases and injuries of the musculoskeletal system among athletes]. Khirurgicheskaya praktika [ Surgical Practice]. 2013;(4):46-59 (in Russ.).

5. Puzin S.N., Tarasova L.A., Hrapylina L.P., Achkasov E.E., Mashkovsky E.V. [Medical and social assessment of occupational risks in sport]. Vestnik Vserossiyskogoobshchestva spetsialistov po mediko-sotsial’noy ekspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoy industrii [Bulletin of the Russian Society of Specialists Medical and Social Expertise, Rehabilitation and Rehabilitation Industry]. 2012;(3):6-9 (in Russ.).

6. Baquie P, Brukner P. Injuries presenting to an Australian sports medicine centre: a 12-monthstudy. Clin J Sport Med. 1997;7(1):28-31.

7. Bassett FH 3rd, Speer KP. Longitudinal rupture of the peroneal tendons. Am J Sports Med. 1993;21(3):354-357.

8. Bonnin M, Tavernier T, Bouysset M. Split lesions of the peroneus brevis tendon in chronic ankle laxity. Am J Sports Med. 1997;25(5):699-703.

9. Brigido MK, Fessell DP, Jacobson JA et al. Radiography and US of os peroneum fractures and associated peroneal tendon injuries: initial experience. radiology. 2005;237(1):235-241.

DOI: 10.1148/radiol.2371041067.

10. Cowan DN, Jones BH, Robinson JR. Foot morphologic characteristics and risk of exercise-related injury [comment]. Arch Fam Med. 1993; 2(7):773-777.

11. Debenham J, Travers M, Gibson W, Campbell A, Allison G. Eccentric fatigue modulates stretch-shortening cycle effectiveness — a possible role in lower limb overuse injuries. Int J Sports Med. 2016;37(1):50-55.

DOI: 10.1055/s-0035-1549923.

12. DiGiovanni BF, Fraga CJ, Cohen BE, Shereff MJ. Associated injuries found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2000;21(10):809-815.

13. Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003;42(5):250-258.

14. Epperley T, Fields KB. Epidemiology of running injuries. In: O’Connor F, Wilder R, editors. Textbook of running medicine. NewYork: McGraw-Hill; 2001. p. 1-10.

15. Geller J, Lin S, Cordas D, Viera P. Relationship of a low-lying muscle belly to tears of the peroneus brevis tendon. Am J Orthop. 2003;32(11):541-544.

16. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med. 2009;37(3):614-625.

DOI: 10.1177/0363546508331206.

17. Herring SA, Nilson KL. Introduction to overuse injuries. Clin Sports Med. 1987; 6(2):225-239.

18. Hyer CF, Dawson JM, Philbin TM, Berlet GC, Lee TH. The peroneal tubercle: description, classification, and relevance to peroneus longus tendon pathology. Foot Ankle Int. 2005;26(11):947-950.

19. Kibler WB, Chandler TJ, Pace BK. Principles of rehabilitation after chronic tendon injuries. Clin Sports Med. 1992;11(3):661-671.

20. Kijowski R, De Smet A, Mukharjee R. Magnetic resonance imaging findings in patients with peroneal tendinopathy and peroneal tenosynovitis. Skeletal Radiol. 2007;36(2):105-114. D0I:10.1007/s00256-006-0172-7.

21. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med. 1992;11(3):533-578.

22. Lysholm J, Wiklander J, Injuries in runners. Am J Sports Med. 1987;15(2):168-171.

23. Major NM, Helms CA, Fritz RC, Speer KP. The MR imaging appearance of longitudinal split tears of the peroneus brevis tendon. Foot Ankle Int. 2000; 21(6):514-519.

24. Manoli A 2nd, Graham B. The subtle cavus foot, «the underpronator». Foot Ankle Int. 2005;26(3):256-263.

25. Mitchell M, Sartoris DJ. Magnetic resonance imaging of the foot and ankle: an updated pictorial review. J Foot Ankle Surg. 1993; 32(3):311-342.

26. Molloy R, Tisdel C. Failed treatment of peroneal tendon injuries. Foot Ankle Clin. 2003;8(1):115-129.

7. O’Connor FG, Howard TM, Fieseler CM, Nirschl RP. Managing overuse injuries: a systematic approach. Phys Sportsmed. 1997;25(5):88-113. D01:10.3810/psm.1997.05.1359.

28. Petersen W, Bobka T, Stein V, Tillmann B. Blood supply of the peroneal tendons: injection and immunohistochemical studies of cadaver tendons. Acta Orthop Scand. 2000;71(2):168-174. DOI: 10.1080/000164700317413148.

29. Redfern D, Myerson M. The management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle Int. 2004;25(10):695-707.

30. Rosenberg ZS, Bencardino J, Astion D, Schweitzer ME, Rokito A, Sheskier S. MRI features of chronic injuries of the superior peroneal retinaculum. AJR Am J Roentgenol. 2003; 181:1551-1557. D0I:10.2214/ajr.181.6.1811551.

31. Saltzman CL, el-Khoury GY. The hindfoot alignment view. Foot Ankle Int. 1995;16(9):572-576.

32. Sammarco GJ. Peroneal tendon injuries. Orthop Clin North Am. 1994;25:135-145.

33. Selmani E, Gjata V, Gjika E. Current concepts review: peroneal tendon disorders. Foot Ankle Int. 2006;27(3):221-228.

34. Shellock FG, Feske W, Frey C, Terk M. Peroneal tendons: use of kinematic MR imaging of the ankle to determine subluxation. JMagn Reson Imag. 1997;7(2):451-454.

35. Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, Collins L. Longitudinal splitting of the peroneus brevis tendon: an anatomic and histologic study of cadaveric material. Foot Ankle. 1991;12(3):165-170.

36. Sobel M, Geppert MJ, Hannafin JA, Bohne WH, Arnoczky SP. Microvascular anatomy of the peroneal tendons. Foot Ankle. 1992; 13(8):469-472.

37. Sobel M, Geppert MJ, Olson EJ, Bohne WH. Arnoczky SP, The dynamics of peroneus brevis tendon splits: a proposed mechanism, technique of diagnosis, and classification of injury. Foot Ankle. 1992;13(7):413-422.

38. Zammit J, Singh D. The peroneus quartus muscle: anatomy and clinical relevance. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85(8):1134-1137.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Ачкасов Евгений Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор академик РАЕН заведующий кафедрой спортивной медицины и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Середа Андрей Петрович — д-р мед. наук заместитель руководителя Федерального медико-биологического агентства России

Репетюк Алексей Дмитриевич — аспирант кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

EvgenyE. Achkasov — Dr. Sci. (Med) Professor Academician of the Russian Academy of Natural Sciences, Head of the Department of Sports Medicine and Medical Rehabilitation, the Sechenov First Moscow State Medical University

Andrey P. Sereda — Dr. Sci. (Med) Deputy Head of Federal Medical and Biological Agency

Aleksey D. Repetyuk — graduate student of the Department of Sports Medicine and Medical Rehabilitation, the Sechenov First Moscow State Medical University

Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

д.м.н. Долгополов Алексей Викторович

Безрученко Сергей Олегович

Боли в плечевом суставе и ограничение функции может быть вследствие воспаления или повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. С давних времен сухожилие бицепса известно, как потенциальная причина боли в плечо. Патологические состояния включают в себя воспаление, различные степени дегенерации, частичные разрывы, вывихи и подвывихи. Сегодня существует много методов лечения патологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча — от консервативного лечения (блокады в область прохождения сухожилия) при начальных стадиях заболевания к оперативному лечению — тенотомия (пересечение сухожилия от места его прикрепления) или тенодез (пересечение сухожилия с фиксацией последнего в другом месте).

Показания к оперативному вмешательству.

Боли в проекции прохождения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которые нельзя вылечить консервативно в течение 4-6 месяцев

Выразительный теносиновиит, дегенерация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Pulley lesion (повреждение связок, удерживающих сухожилие длинной головки бицепса) II, III, IV тип по Habermeyer

Вывихи сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча 1а, 1b и 2 тип повреждения по классификации Habermeyer и Walch

Оперативное лечение.

В большинстве случаев пациентам с повреждением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча показано оперативное вмешательство — тенотомия или тенодез сухожилия, которое выполняется под общим обезболиванием (наркоз). Проводится артроскопическая ревизия (операция через проколы 3-5 мм) и дебридмент (чистка) плечевого сустава, определяется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и степень его повреждения и в зависимости от типа повреждения выполняется оперативное вмешательство. Продолжительность оперативного вмешательства 40- 60 минут. Стационарное лечение — 2-3 дня.

Реабилитация.

После оперативного вмешательства пациент иммобилизуют верхнюю конечность в течение 5 недель в мягкой повязке Дезо. После чего начинают активную реабилитацию с инструктором ЛФК. Физические нагрузки в спортивном зале или фитнес центре разрешается через 4-6 месяцев после операции. Через 9 месяцев разрешено полный объем движений и нагрузки на прооперированную верхнюю конечность.

Программа второго семинара по Прикладной Кинезиологии

ТЕМА 1.

БИОМЕХАНИКА ПОЗВОНОЧНЫХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛА
ЗАКОНЫ ФРИЕТТА (FRYETTE H. H.)
ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

ТЕМА 2.

КОРРЕЛЯЦИИ МЫШЦ И ПОЗВОНОЧНЫХ СЕГМЕНТОВ

ТЕМА 3.

ТЕМПОРОСФЕНОИДАЛЬНАЯ ЛИНИЯ

ТЕМА 4.

СУБЛЮКСАЦИИ ПОЗВОНКОВ
СУБЛЮКСАЦИИ ВЕРХНЕГО ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ГОЛОГРАФИЧЕСКАЯ (ПРОСТРАНСТВЕННАЯ) СУБЛЮКСАЦИЯ

ТЕМА 5.

КРАЕВАЯ (С7) ФИКСАЦИЯ 1-ГО РЕБРА

ТЕМА 6.

ПОДВЫВИХ ЗАТЫЛОЧНОЙ КОСТИ

ТЕМА 7.

ФИКСАЦИИ ЗАТЫЛОЧНОЙ КОСТИ

ТЕМА 8.

КАТЕГОРИИ ТАЗА
ДИСФУНКЦИЯ ЛОБКОВЫХ КОСТЕЙ
ПОЯСНИЧНЫЙ ДИСК – КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ

ТЕМА 9.

P. L. U. S. ТЕХНИКА

ТЕМА 10.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ПРОВОКАЦИЯ
ПОДДЕРЖКА ВДОХОМ
ПОДДЕРЖКА ВЫДОХОМ
СБС: ВДОХОВАЯ / ФЛЕКСИОННАЯ ДИСФУНКЦИЯ
СБС: ВЫДОХОВАЯ / ЭКСТЕНЗИОННАЯ ДИСФУНКЦИЯ
ЛАТЕРАЛЬНОЕ СМЕЩЕНИЕ (ТЕМЕННАЯ ВЫПУКЛОСТЬ) ВИСОЧНОЙ КОСТИ
НИЖНЕЕ СМЕЩЕНИЕ ТЕМЕННОЙ КОСТИ
ГЛАБЕЛЛА (НАДПЕРЕНОСЬЕ)

ТЕМА 11.

ДИАФРАГМЫ ТЕЛА И ИХ СВЯЗИ. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ
ГРУДОБРЮШНАЯ ДИАФРАГМА
ДИАФРАГМА ТАЗА
ДИАФРАГМА ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
КОНЦЕПЦИЯ ФУЛФОРДА

ТЕМА 12.

НОРМАЛЬНАЯ МЫШЕЧНАЯ ФАСИЛИТАЦИЯ И ИНГИБИЦИЯ/ХОДЬБА/ИНГИБИЦИЯ
МЫШЦЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ХОДЬБЕ
ДИСБАЛАНС ПРИ ХОДЬБЕ
ТЕСТИРОВАНИЕ ПОХОДКИ
ИНГИБИРОВАНИЕ ХОДЬБЫ

ТЕМА 13.

РЕФЛЕКСЫ ПОХОДКИ

ТЕСТИРОВАНИЕ 15 МЫШЦ.

1. ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ БЕДРА
2. ПРЯМАЯ МЫШЦА ЖИВОТА
3. КОСЫЕ МЫШЦЫ ЖИВОТА
4. СТРОЙНАЯ МЫШЦА
5. ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
6. ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
7. МАЛОБЕРЦОВАЯ МЫШЦА
8. ТРЕТИЧНАЯ МЫШЦА
9. ПОДОСТНАЯ МЫШЦА
10. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ МЫШЦА
11. ЭКСТЕНЗОРЫ ШЕИ
12. ЛУЧЕВОЙ СГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ
13. ЛОКТЕВОЙ СГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ
14. ЛУЧЕВОЙ РАЗГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ
15. ЛОКТЕВОЙ РАЗГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ

Вернуться на страницу семинара: Прикладная Кинезиология 1. “Основы мануального мышечного тестирования”

Глава 5

Глава 5
ОРБИТАЛЬНАЯ ГЕОМЕТРИЯ
АНАТОМИЯ ВНЕГЛАЗНЫХ МЫШЦ

Ключевые слова: мышечных плоскостей, поля действия, первичные, вторичные и третичные действия, пары агонист-антагонист, внутренний закон взаимности Декарта-Шеррингтона.
Полезные ссылки: Глава 9 в Ли и Зи / Глава 5, раздел 1 в Адлере

Схема
V. Орбитальная геометрия; Анатомия, морфология и механика EOM

Полукружные каналы: окулярный гироскоп
Ориентация и действия экстраокулярных мышц
Точки прикрепления и углы относительно глазного яблока (по сравнению с кошкой и кроликом)
Действия — первичные, вторичные и третичные
Обычные и мягкие модели шкивов
Паскаль Обозначение бензольных колец
Диагностика нарушений — экран Гесса, тест Ланкастера, верхние косые параличи
Законы мышечного действия
Пары агонистов и антагонистов — взаимодействие глаз
Закон взаимной иннервации Декарта-Шеррингтона
Силовое равновесие между агонистами и антагонистами
иго-между взаимодействием глаз
Закон равной иннервации Геринга
(Описание продолжается в главе 6)

Полукружные каналы: окулярный гироскоп
Сравнительные исследования помогают нам понять геометрию глазницы, глазного яблока и экстраокулярных мышц.Ядовитые глаза в основном служат для наблюдения за окружающей средой во время передвижения. Эти глаза представляют собой визуальные гироскопы, которые работают исключительно с вестибулярными каналами, и их функция заключается в стабилизации изображения мира при движении животного. Чтобы увидеть эту точку, полезно посмотреть на геометрию вестибулярных каналов. Есть три пары каналов (горизонтальные, передние и задние). Эти каналы лежат в трех плоскостях, которые почти перпендикулярны друг другу (т.е. ортогональны). Эта ортогональность улучшает разрешение движения головы в трехмерном пространстве.Горизонтальный канал лежит в плоскости, почти параллельной земле. Он немного приподнят на 30 градусов. Передний и задний каналы образуют друг с другом прямой угол и находятся на полпути между сагиттальной и фронтальной плоскостями под углом 45 градусов. Эта ориентация характерна для всего животного мира, даже у рыб, птиц и рептилий. Стабильность этой ориентации должна иметь какое-то отношение к зеркальной симметрии органов головы относительно срединно-сагиттальной плоскости. Кроме того, ориентация создает дифференциальные пары на двух сторонах головы, так что при оптимальной стимуляции одного канала его антагонист подавляется.Это противостояние улучшает линейность вестибулярного сигнала.

Первичные, вторичные и третичные миотрубки в развивающихся скелетных мышцах: новый подход к анализу миогенеза человека

Резюме

Моноклональные антитела к миозинам были использованы для описания и определения внешнего вида и созревания 3 различных классов мышечных трубок в развивающихся четырехглавая мышца человека.

Использовали пять моноклональных антител: (i) MAb A против тяжелой цепи медленного миозина человека; (ii) MAb B против тяжелой цепи миозина, присутствующей в большинстве взрослых волокон типа 2; (iii) MAb C против тяжелой цепи миозина, присутствующей во всех зрелых и незрелых волокнах типа 2; (iv) MAb D , с реакционной способностью, аналогичной MAb C ; (v) MAb E против миозина эмбриона человека.Комбинированное использование двух из этих антител ( A и B ) позволяет уверенно на ранней стадии идентифицировать каждый из 3 классов (первичный, вторичный, третичный) мышечных трубок, которые появляются последовательно во время миогенеза.

Наши результаты показывают, что индукция медленного синтеза тяжелой цепи миозина является двухфазным явлением в развитии скелетных мышц человека. Медленная тяжелая цепь миозина присутствовала во всех первичных мышечных трубках на самом раннем этапе (9 недель беременности), но не была обнаружена во вторичных или третичных мышечных трубках примерно до 29 недель беременности.Каждая стадия развития мышц плода имеет характерный иммуноцитохимический паттерн, который выявляет клеточную гетерогенность, не очевидную при гистохимии миозин-АТФазы. Иммуноцитохимия миозина может быть успешно применена для оценки гестационного возраста плода.

Предлагается новая интерпретация развития скелетных мышц человека, основанная на раздельном программировании трех различных типов мышечной трубки. Это может быть важно при анализе пораженной мышцы, в которой присутствуют аномалии развития или регенерация.

Ключевые слова

Миозин

Миогенез

Иммуноцитохимия

Миотрубка

Мышца

Развитие

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Цитирующие статьи

Анатомия, медиальная часть прямых мышц головы и шеи, глаза Артикул

Введение

Медиальная прямая мышца глаза — одна из семи экстраокулярных мышц.К ним относятся четыре прямые мышцы, две косые мышцы и верхняя мышца, поднимающая пальпебры. Медиальная прямая мышца — одна из четырех прямых мышц, которые также включают латеральную прямую мышцу, верхнюю прямую мышцу и нижнюю прямую мышцу. Косые мышцы — это верхняя и нижняя косые мышцы. [1] [2] [3] [4]

Структура и функции

Медиальная прямая мышца представляет собой приводящую мышцу и функционирует вместе с латеральной прямой мышцей, отводящей глаз.Эти две мышцы позволяют глазам двигаться из стороны в сторону. Когда голова смотрит прямо, а глаза смотрят прямо вперед, считается, что глаза обращены в первую очередь. С этой позиции действие экстраокулярной мышцы вызывает вторичное или третичное действие. Хотя глазное яблоко может быть перемещено примерно на 50 градусов от исходного положения, обычно при нормальном движении глаз происходит движение экстраокулярных мышц только на 15 градусов до начала движения головы.

Каждая экстраокулярная мышца имеет функциональную точку прикрепления, которая находится в ближайшей точке, где мышца впервые соприкасается с глазным яблоком.Эта точка образует касательную линию от глобуса до начала мышцы и известна как дуга контакта. Медиальная прямая мышца имеет дугу контакта 7 мм, тогда как латеральная прямая мышца имеет дугу контакта 12 мм.

Эмбриология

Мезенхима головы, включая орбиту и ее структуры, возникает в основном из двух предшественников, мезодермы и клеток нервного гребня. Экстраокулярные мышцы происходят из мезодермы, но сателлитная и соединительная ткань мышцы возникает из клеток нервного гребня.Большая часть оставшейся соединительной ткани орбиты также происходит из клеток нервного гребня.

Кровоснабжение и лимфатика

В медиальную прямую мышцу проходит кровь через нижнюю мышечную ветвь глазной артерии. Основным кровоснабжением всех экстраокулярных мышц являются мышечные ветви глазной артерии. Две ветви — это нижняя мышечная ветвь и верхняя мышечная ветвь. Более крупная нижняя мышечная ветвь снабжает медиальную прямую мышцу, нижнюю прямую мышцу и нижнюю косую мышцу.Верхняя мышечная ветвь снабжает латеральную прямую мышцу, верхнюю прямую мышцу, верхнюю косую мышцу и верхнюю пальпевную мышцу, поднимающую верхнюю мышцу. Кроме того, боковая прямая мышца получает кровоснабжение из слезной артерии.

Венозный дренаж похож на артериальную систему и впадает в верхние и нижние орбитальные вены. Обычно имеется четыре вихревые вены, расположенные на латеральной и медиальной сторонах верхней и нижней прямых мышц.

Нервы

Медиальная прямая мышца мышцы живота иннервируется нижним отделом III черепного нерва (глазодвигательным).Черепный нерв III делится на верхний и нижний отделы, причем верхний отдел иннервирует верхнюю прямую мышцу и поднимает верхнюю пальпебру, а нижний отдел — медиальную прямую мышцу, нижнюю прямую мышцу и нижнюю косую мышцу. Боковая прямая мышца иннервируется черепным нервом IV (блокпостом), а верхняя косая мышца — VI черепным нервом (отводящим).

Мышцы

Медиальная прямая и латеральная прямые мышцы живота составляют горизонтальные прямые мышцы.Верхняя и нижняя прямые мышцы живота образуют вертикальные прямые мышцы. Каждая из прямых мышц начинается кзади от кольца Цинна и проходит вперед. Медиальная прямая мышца проходит по медиальной стенке глазницы. Каждая из прямых мышц прикрепляется к глобусу на разном расстоянии от лимба, а изогнутая линия, проведенная вдоль точек прикрепления, образует спираль, известную как Спираль Тилло. Начиная с медиальной стороны глазного яблока, медиальная прямая мышца вставляется на расстоянии 5,5 мм от лимба, нижняя прямая мышца вставляется на расстоянии 6.На 5 мм от лимба, латеральная прямая мышца вставляется на 6,9 мм от лимба, а верхняя прямая мышца на 7,7 мм от лимба.

Ширина медиальной прямой мышцы живота в месте прикрепления к глобусу составляет 10,3 мм. Длина сухожилия составляет 3,7 мм от исходной точки. Общая длина мышцы 40,8 мм.

Эти мышцы и их прикрепления имеют анатомические и хирургические особенности, которые будут обсуждаться далее.

Экстраокулярные мышцы имеют большое соотношение нервных волокон и волокон скелетных мышц.Соотношение составляет от 1: 3 до 1: 5, по сравнению с другими скелетными мышцами, которое составляет от 1:50 до 1: 125. Экстраокулярные мышцы — это специализированная форма скелетных мышц с различными типами волокон, включая как медленные тонические типы, которые сопротивляются утомлению, так и мышечные волокна саккадического (быстрого) типа.

Физиологические варианты

Размер медиальной прямой мышцы живота, а также точка ее прикрепления к глазному яблоку от лимба и другие анатомические размеры могут широко варьироваться от одного человека к другому.Цифры, приведенные в этой статье, отражают средние расстояния.

Врожденные различия экстраокулярных мышц могут вызвать смещение глаз. См. Раздел «Клиническая значимость» для получения более подробной информации о косоглазии. [5] [6] [7] [8]

Хирургические рекомендации

Нервы прямых мышц и верхних косых мышц вставляются в мышцы на расстоянии одной трети расстояния от начала до места прикрепления. Это затрудняет, но не делает невозможным повреждение этих нервов во время операции на переднем сегменте.Кроме того, инструменты, продвинутые на 26 мм кзади от места прикрепления прямой мышцы живота, могут вызвать повреждение нерва.

Кровеносные сосуды могут быть повреждены во время операции на медиальной прямой мышце. Сосуды, снабжающие кровью экстраокулярные мышцы, также снабжают почти всю височную половину переднего сегмента глаза. Большая часть носовой половины кровообращения переднего сегмента также происходит из кровеносных сосудов, которые питают экстраокулярные мышцы. Поэтому во время операции на медиальной прямой мышце глаза или других экстраокулярных мышцах необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нарушить кровоснабжение.

В орбите есть фасциальные слои, которые касаются медиальной прямой мышцы живота.

Теноновая капсула представляет собой эластичную соединительную ткань, которая прикрепляется к зрительному нерву сзади и пронизана всеми экстраокулярными мышцами, кроме поднимающего пальпебры superioris. При хирургическом вмешательстве следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить теноновую капсулу на 10 мм кзади от лимба. В противном случае жировая ткань может выпасть и вызвать спайки, которые могут ограничить движение глазного яблока.

Есть и другие осложнения, которые могут возникнуть в результате операции на медиальной прямой мышце, а также могут возникнуть в результате другой операции на прямой мышце.Неудовлетворительное выравнивание является наиболее частым осложнением, и для его исправления может потребоваться дополнительная операция. При оперировании двух прямых мышц одного глаза могут возникнуть рефракционные изменения, которые могут исчезнуть в течение нескольких месяцев. Другие возможные хирургические осложнения включают диплопию, перфорацию склеры и послеоперационные инфекции. В редких случаях после операции по поводу косоглазия могут развиться серьезные инфекции, включая пресептальный или орбитальный целлюлит и эндофтальмит.

Клиническая значимость

Функцию медиальной прямой мышцы глаза можно оценить вместе с другими экстраокулярными мышцами во время клинического обследования.Движение экстраокулярных мышц можно оценить, посмотрев на пациента в девяти направлениях. Начиная с основного взгляда, затем следуют второстепенные позиции (вверх, вниз, влево и вправо) и третичные позиции (вверх и вправо, вверх и влево, вниз и вправо, вниз и влево). Клиницист может проверить эти положения, попросив пациента провести пальцем клинициста по широкой букве «H» в воздухе.

Дальнейшие тесты выравнивания глаз могут быть дополнительно протестированы несколькими методами, включая тесты покрытия, световой рефлекс роговицы, тесты с несходным изображением и тесты с несходными целевыми объектами.Поскольку многие пациенты с аномалиями экстраокулярных мышц — это маленькие дети, врачу может потребоваться использовать различные умные средства, такие как использование игрушек или других предметов, чтобы вызвать сотрудничество со стороны ребенка.

Косоглазие или смещение глаз может быть вызвано аномалиями бинокулярного зрения или нарушениями нервно-мышечного контроля. Косоглазие может быть связано с слабостью, травмой или параличом медиальной прямой мышцы живота. Хотя существует несколько условий, здесь упоминаются лишь некоторые из них.

Приставка «эсо» относится к состоянию, при котором глаз поворачивается таким образом, что роговица отклоняется в носу, а фовеа поворачивается во времени. Эзотропия относится к постоянному эзодевиации. Сопутствующее отклонение возникает, когда отклонение от нормы изменяется в зависимости от направления взгляда или фиксирующего взгляда. Следовательно, несовместимая эзотропия — это глаз, который отклоняется от носа и изменяется в зависимости от взгляда или фиксации. Ограничение или сжатие медиальной прямой мышцы живота может вызвать несовместимую эзотропию. Это может быть вызвано несколькими состояниями, такими как миопатия щитовидной железы, перелом медиальной стенки орбиты, синдром Дуэйна или послеоперационная чрезмерная резекция медиальной прямой мышцы живота.

Другие проблемы

Отклонение А-образного и V-образного рисунка горизонтальное; Прямые мышцы могут быть перемещены вертикально для коррекции отклонения А-образной и V-образной формы. При А-образном отклонении медиальная прямая мышца перемещается вверх вдоль глазного яблока к месту отклонения. При V-образном отклонении медиальная прямая мышца живота смещается вниз по направлению к отклонению. Это ослабит эту мышцу в направлении взгляда, в котором мышца смещается.Полные планы лечения этих расстройств зависят от функции других экстраокулярных мышц, особенно верхней и нижней косых мышц глаза, и оценка чрезмерного или недостаточного воздействия имеет решающее значение.

(Щелкните изображение, чтобы увеличить)

Экстраокулярные мышцы глазницы

От OpenStax College [CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], через Wikimedia Commons

Анатомия, голова и шея, нижняя прямая мышца глаза Артикул

Введение

Нижняя прямая мышца глаза — одна из семи экстраокулярных мышц, которая в первую очередь отвечает за опускание глаза (взгляд вниз). Нижняя прямая мышца — одна из четырех прямых мышц, к которым также относятся верхняя прямая мышца, медиальная прямая мышца и латеральная прямая мышца.Также есть две косые мышцы: верхняя и нижняя косые мышцы. Седьмая экстраокулярная мышца — это levator palpebrae superioris.

Структура и функции

Когда голова смотрит прямо, а глаза смотрят прямо вперед, считается, что глаза находятся в основном при взгляде. С этой позиции действие экстраокулярной мышцы вызывает вторичное или третичное действие. Хотя глазное яблоко может быть перемещено примерно на 50 градусов от исходного положения, обычно при нормальном движении глаз происходит движение экстраокулярных мышц только на 15 градусов до начала движения головы.

Кольцо Цинна является обычным местом происхождения прямых мышц и охватывает верхнюю глазничную щель. Он состоит из верхних и нижних сухожилий. Верхнее сухожилие связано со всей верхней прямой мышцей, а также с частями медиальной прямой мышцы и латеральной прямой мышцы. Нижнее сухожилие связано с нижней прямой мышцей и частями медиальной прямой и латеральной прямых мышц.

Нижняя прямая мышца живота оказывает основное действие на глаз, вызывая смещение роговицы и зрачка вниз.Нижняя прямая мышца начинается от кольца Цинна и проходит спереди и сбоку вдоль орбитального дна, образуя угол 23 градуса со зрительной осью. Этот угол вызывает вторичные и третичные действия нижней прямой мышцы живота, заключающиеся в отведении и выталкивании (эксциклодукции).

Каждая экстраокулярная мышца имеет функциональную точку прикрепления, которая находится в ближайшей точке, где мышца впервые соприкасается с глазным яблоком. Эта точка образует касательную линию от глобуса до начала мышцы и известна как дуга контакта.Нижняя прямая мышца входит в вертикальный меридиан примерно в 6,5 мм от лимба. [1]

Эмбриология

Мезенхима головы, включая орбиту и ее структуры, возникает в первую очередь в мезодерме и клетках нервного гребня. Экстраокулярные мышцы происходят из мезодермы, но сателлитная и соединительная ткань мышцы происходит из клеток нервного гребня. Большая часть оставшейся соединительной ткани орбиты также происходит из клеток нервного гребня.

Кровоснабжение и лимфатика

Нижняя прямая мышца кровообращения получает кровь в основном из нижней мышечной ветви глазной артерии, а вторичная кровь — из подглазничной артерии. Основным кровоснабжением всех экстраокулярных мышц являются мышечные ветви глазной артерии, слезной артерии и подглазничной артерии. Две мышечные ветви глазной артерии — это верхняя и нижняя мышечные ветви.

Нервы

Нижняя прямая мышца живота иннервируется нижним отделом III черепного нерва (глазодвигательным).Черепный нерв III делится на верхний и нижний отделы, причем верхний отдел иннервирует верхнюю прямую мышцу и поднимает верхнюю пальпебру, а нижний отдел — медиальную прямую мышцу, нижнюю прямую мышцу и нижнюю косую мышцу. Боковая прямая мышца иннервируется VI черепным нервом (отводящим), а верхняя косая мышца — IV черепным нервом (блокпостом).

Кроме того, парасимпатическая иннервация зрачков сфинктера и цилиарной мышцы проходит по ветви нижнего отдела черепного нерва III, которая снабжает нижнюю косую мышцу, и она проходит рядом с нижней прямой мышцей.Это имеет важные хирургические соображения, которые будут объяснены далее. [2] [1]

Мышцы

Нижняя прямая и верхняя прямые мышцы — это вертикальные прямые мышцы. Медиальные и боковые прямые мышцы — это горизонтальные прямые мышцы. Каждая из прямых мышц начинается кзади от кольца Цинна и проходит вперед.

Каждая из прямых мышц прикрепляется к земному шару на разном расстоянии от лимба, а изогнутая линия, проведенная вдоль точек прикрепления, образует спираль, известную как Спираль Тилло.Начиная с медиальной стороны глазного яблока, медиальная прямая мышца вставляется на расстоянии 5,5 мм от лимба, нижняя прямая мышца вставляется на расстоянии 6,5 мм от лимба, латеральная прямая мышца вставляется на расстоянии 6,9 мм от лимба, а верхняя прямая мышца — на расстоянии 7,7 мм от лимба. лимб.

Ширина нижней прямой мышцы живота в месте прикрепления к глобусу составляет 9,8 мм. Длина сухожилия составляет 7 мм от исходной точки. Общая длина мышцы 40 мм.

Физиологические варианты

Размер нижней прямой мышцы живота, а также точка ее прикрепления к глазному яблоку от лимба и другие анатомические размеры могут широко варьироваться от одного человека к другому.Цифры, приведенные в этой статье, отражают средние расстояния.

Врожденные различия экстраокулярных мышц могут вызвать смещение глаз. См. Раздел «Клиническая значимость» для получения более подробной информации о косоглазии.

Хирургические рекомендации

Поскольку парасимпатические волокна к зрачкам сфинктера и цилиарной мышце перемещаются вместе с иннервацией к нижней косой мышце, а нижняя косая мышца пересекает нижнюю прямую мышцу латерально, существуют потенциальные осложнения хирургического вмешательства в этой области.Если парасимпатические волокна повреждены во время операции в этой области, это может привести к аномалиям зрачков.

Нижняя прямая мышца живота также взаимодействует с нижним веком через фасциальное соединение от его влагалища. Ослабление или рецессия нижней прямой мышцы живота может привести к расширению глазной щели, что может вызвать опущение нижнего века. И наоборот, усиление или резекция нижней прямой мышцы живота может привести к сужению трещины и возвышению нижнего века.

Нервы прямых мышц и верхних косых мышц вставляются в мышцы на расстоянии одной трети расстояния от начала до места прикрепления.Это затрудняет, но не делает невозможным повреждение этих нервов во время операции на переднем сегменте. Кроме того, инструменты, продвинутые на 26 мм кзади от места прикрепления прямой мышцы живота, могут вызвать повреждение нерва.

Кровеносные сосуды могут быть повреждены во время операции на нижней прямой мышце. Сосуды, снабжающие кровью экстраокулярные мышцы, также снабжают почти всю височную половину переднего сегмента глаза. Большая часть циркуляции носовой половины переднего сегмента также происходит от кровеносных сосудов, которые снабжают мышцы глазного яблока.Поэтому во время операции на медиальной прямой мышце глаза или других экстраокулярных мышцах необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нарушить кровоснабжение.

Есть и другие осложнения, которые могут возникнуть в результате операции на нижней прямой мышце, а также могут возникнуть в результате другой операции на прямой мышце. Неудовлетворительное выравнивание является наиболее частым осложнением, и для его исправления может потребоваться дополнительная операция. При оперировании двух прямых мышц одного глаза могут возникнуть рефракционные изменения, которые могут исчезнуть в течение нескольких месяцев.Другие возможные хирургические осложнения включают диплопию, перфорацию склеры и послеоперационные инфекции. В редких случаях после операции по поводу косоглазия могут развиться серьезные инфекции, включая пресептальный или орбитальный целлюлит и эндофтальмит. [4] [5] [6] [7] [8] [9]

Клиническая значимость

Функцию нижней прямой мышцы глаза можно оценить вместе с другими экстраокулярными мышцами во время клинического обследования. Движение экстраокулярных мышц можно оценить, посмотрев на пациента в девяти направлениях, начиная с первичного взгляда, за которым следуют вторичные положения (вверх, вниз, влево и вправо) и третичные положения (вверх и вправо, вверх и влево, вниз и вправо, вниз и влево).Клиницист может проверить эти положения, попросив пациента провести пальцем клинициста по широкой букве «H» в воздухе.

Дальнейшие тесты выравнивания глаз могут быть дополнительно протестированы несколькими методами, включая тесты покрытия, световой рефлекс роговицы, тесты с несходным изображением и тесты с несходными целевыми объектами. Поскольку многие пациенты с аномалиями экстраокулярных мышц — это маленькие дети, врачу может потребоваться использовать различные умные средства, такие как использование игрушек или других предметов, чтобы вызвать сотрудничество со стороны ребенка.

Косоглазие или смещение глаз может быть вызвано аномалиями бинокулярного зрения или нарушениями нервно-мышечного контроля. Косоглазие может быть связано с слабостью, травмой или параличом, затрагивающим нижнюю прямую мышцу.

Поскольку нижняя прямая мышца находится рядом с дном глазницы, переломы дна глазницы могут затрагивать эту мышцу. Парез нижней прямой мышцы может быть результатом травмы нижней прямой мышцы или нерва. Это может произойти либо во время первоначальной травмы, либо во время хирургического ремонта орбитального этажа.Если имеется парез нижней прямой мышцы без защемления, у пациента может наблюдаться гипертропия в исходном положении. Если присутствует парез при защемлении, у пациента может быть небольшое отклонение или даже небольшая гипотропия, которая уменьшается при понижении взгляда. Лечение пареза нижней прямой мышцы живота — наблюдение в течение шести месяцев. Если за это время улучшения не наступит, может быть рекомендована операция на мышцах. [10] [9]

Другие проблемы

Нижняя прямая мышца имеет мышечную капсулу, которая соединяется с мышечной капсулой нижней косой мышцы живота.Это фиброзное соединение, известное как связка Локвуда, соединяет ретракторы нижнего века.

(Щелкните изображение, чтобы увеличить)

Экстраокулярные мышцы глазницы

Колледж OpenStax [CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], через Wikimedia Commons

Интраоперационная техника позиционирования расслабленных мышц приводит к получению результатов в специализированном Центре тироидной орбитопатии, связанной с косоглазием | BMC Ophthalmology

Связанное с TED косоглазие может вызвать тревожную для жизни диплопию, ограничивая движение экстраокулярных мышц.Диплопия встречается у 45% пациентов с орбитопатией Грейвса [13]. Были описаны различные хирургические методы, такие как рецессии с регулируемыми швами или без них или инъекции ботулотоксина для коррекции косоглазия, связанного с щитовидной железой, с разными результатами [4,5,6,7,8,9,14]. Фиброзные и утолщенные экстраокулярные мышцы могут затруднить предсказуемость результатов хирургического вмешательства. Таким образом, для оценки наилучшей коррекции был необходим лучший подход. Решая эту проблему, наиболее успешные результаты были получены при использовании техники позиционирования расслабленных мышц во время операции, при которой хирург может определить степень рецессии во время операции.

В настоящем отчете 7 (87,5%) из 8 пациентов были успешно вылечены с помощью интраоперационной техники позиционирования расслабленных мышц. Первое исследование Dal Canto et al. [12] применили этот метод у 24 пациентов с косоглазием, связанным с щитовидной железой. Они сообщили об отличном конечном результате у 87,5% пациентов и клинически приемлемом конечном результате у всех пациентов. Однако их результатам не хватало новых подтверждающих исследований. Наши результаты согласуются с их отчетом. Одним из недостатков этой техники может быть задействование и ограничение нескольких мышц.Потому что выбор подходящей мышцы для перерыва во время операции может быть затруднен в случае поражения нескольких мышц. Однако у одного из наших пациентов сочетание рецессии ИР с МР привело к ортотропии.

Что касается техники регулируемого шва, хотя сообщалось об успешных результатах, сообщалось о поздней чрезмерной коррекции после прорезания нижней прямой мышцы живота [15, 16]. Однако более недавнее исследование не показало значительной разницы между фиксированной рецессией и регулируемыми швами [17].Некоторые авторы предлагали использование нерассасывающихся швов для уменьшения частоты поздней чрезмерной коррекции, но эти швы имеют более высокий риск инфицирования. Другой подход может заключаться в удалении нижней прямой мышцы живота с помощью фиксированного шва на одном глазу и использования регулируемого шва на другом глазу. Такой подход может иметь преимущество в уменьшении степени рецессии [18]. К сожалению, нет опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих использование регулируемых и фиксированных швов у пациентов с косоглазием, ассоциированным с TED.

Необходимость повторной операции по поводу косоглазия — еще одна проблема для пациентов TED. Сообщалось, что потребность во второй операции высока у пациентов, перенесших декомпрессионную операцию в анамнезе [19]. Регулируемый шовный материал был разработан для решения этой проблемы; тем не менее, их процент успеха был ниже, чем у интраоперационной техники позиционирования расслабленных мышц. Несмотря на то, что резекция мышц не была предпочтительным методом у пациентов с TED, Weldy et al. [20] применили резекцию боковой прямой мышцы живота для коррекции остаточной эзотропии после максимальной рецессии медиальной прямой мышцы.Они сообщили о 91% успешности у 11 пациентов с большой эзодевиацией.

Еще одна проблема при хирургии косоглазия у пациентов с TED — выбор правильного подхода для пациентов с большим углом отклонения. В своем исследовании Jellema et al. сравнивали эффект углубления только односторонней нижней прямой мышцы живота против углубления также контралатеральной верхней прямой мышцы. Интересно, что в их комбинированной группе рецессии было обнаружено меньшее снижение депрессии и более низкая доза-эффект, несмотря на более высокую степень рецессии мышц [21].В нашем исследовании выполнялась только односторонняя рецессия нижней прямой мышцы живота, поскольку угол отклонения был недостаточно большим. В другом исследовании той же группы Jellema et al. сравнивали эффект односторонней и двусторонней рецессии медиальной прямой мышцы живота. Они обнаружили более низкую доза-эффект в группе с двусторонней рецессией медиальной прямой мышцы живота [22]. Этот результат предполагает, что у пациентов с большими отклонениями угла наклона следует отдавать предпочтение двусторонней медиальной рецессии прямой мышцы живота.

Самым противоречивым моментом в исследованиях относительно эффекта хирургии косоглазия у пациентов с TED-ассоциированным косоглазием был критерий успеха операции.В большинстве исследований успех определялся как отсутствие диплопии в начальной позе и позиции для чтения и использовались такие шкалы, как «отлично», «хорошо», «приемлемо» и «не удалось» [4, 12, 23, 24]. В трех исследованиях описан инструмент для количественной оценки бинокулярного единого зрения без диплопии [25,26,27], в котором они использовали периметр Гольдмана или Хармсванд. Однако их необходимость для оценки результата сомнительна, потому что для повседневной жизни пациентов изменение их субъективных жалоб после операции является наиболее важным результатом.Таким образом, вместо количественной оценки бинокулярного единого зрения, свободного от диплопии, с помощью специальных инструментов, Terwee et al. Разработали опросник по конкретному заболеванию для оценки качества жизни пациентов. Таким образом, в нашем исследовании мы использовали предметный подход, в котором для оценки состояния здоровья использовалась простая система оценок (отличный, хороший и плохой) вместе с опросником GO-QoL (до операции и во время последнего визита). результат хирургического вмешательства. Вместо использования сложных инструментов этот простой подход может быть наиболее эффективным субъективным критерием успеха, который можно использовать в любом центре.В нашем исследовании наблюдалось резкое повышение качества жизни пациентов, и 87,5% пациентов имели отличный результат.

Основными моментами, которые следует учитывать во время интраоперационной техники позиционирования расслабленных мышц, должно быть рассмотрение фиброзной природы прямых мышц во время операции, чтобы избежать скольжения. Во-вторых, поскольку мышцы очень тугие, их положение для наложения швов на склеру может быть затруднительным. Втягивание нижнего века может развиться после рецессии нижней прямой мышцы живота из-за его взаимосвязи с ретракторами нижнего века (рис.4). После стабилизации можно рассмотреть дальнейшие операции по исправлению ретракции век. Некоторые модификации позиционирования мышц могут быть разработаны в будущем.

Рис. 4

Предоперационные ( a ) и послеоперационные ( b ) фотографии пациента с вертикальным косоглазием, которому было выполнено IRR

В заключение, в этом исследовании мы предложили использовать интраоперационное расслабленное положение мышц. Методика может быть очень успешным вариантом для коррекции косоглазия, связанного с TED, и эта техника может обеспечить резкое повышение качества жизни пациентов.Ограничениями нашего исследования были низкий размер выборки и отсутствие контрольной группы с другой хирургической техникой. Будущие исследования с широким кругом пациентов с заболеваниями щитовидной железы, направленные на устранение этих ограничений, могут улучшить наше понимание результатов интраоперационной техники позиционирования расслабленных мышц.

Трипликация гена, выведенная из третичной структуры мышечного белка, связывающего кальций

1
Bridges, C. B., Science , 83 , 210 (1936).
CAS
Статья
Google Scholar
2
Диксон Г. Х., в Essays in Biochemistry (отредактировано Кэмпбеллом П. Н. и Гревиллом Г. Д.), 2 (Academic Press, New York, 1966).
Google Scholar
3
Dayhoff, M.O., Atlas of Protein Sequence and Structure (Национальный фонд биомедицинских исследований, Мэриленд, 1969).
Google Scholar
4
Капра, Дж.D., Kehoe, J.M., Kotelchuck, D., Walter, R., and Breslow, E., Proc. США Nat. Акад. Sci. , 69 , 431 (1972)
КАС
Статья
Google Scholar
5
Nockolds, C.E., Kretsinger, R.H., Coffee, C.J., и Bradshaw, R.A., Proc. США Nat. Акад. Sci. , 69 , 581 (1972).
CAS
Статья
Google Scholar
6
Хлопок, F.A., Bier, C.J., Day, V. W., Hazen, E. E., and Larson, S., Cold Spring Harbor Symp. Quant. Биол. , 36 , 243 (1971).
CAS
Статья
Google Scholar
7
Мэтьюз Б. В., Янсониус Дж. Н., Колман П. М., Шенборн Б. П. и Дюпург Д., Nature , 238 , 37 (1972).
CAS
Статья
Google Scholar
8
Pechère, J.F., Capony, J.P., Ryden, L., and Demaille, J., Biochim. Биофиз. Res. Comm. , 43 , 1106 (1971).
Артикул
Google Scholar
9
Гиббс, А. Дж., И Макинтайр, Г. А., евро. J. Biochem. , 16 , 1 (1970).
CAS
Статья
Google Scholar
10
Fitch, W. M., J. Mol. Биол. , 16 , 9 (1966).
CAS
Статья
Google Scholar
11
MacLachlan, A. D., J. Mol. Биол. , 61 , 409 (1971).
Артикул
Google Scholar
12
Дикерсон Р. Э. и Гейс И., Структура и действие белков , 66 (Харпер и Роу, Нью-Йорк, 1968).
Google Scholar
13
Pechère, J.F., и Capony, J. P., Comp. Биохим. Physiol. , 28 , 1089 (1969).
Артикул
Google Scholar
14
Янг, Дж. З., Жизнь позвоночных , 229 (Oxford University Press, Oxford, 1950).
Google Scholar
15
Pechère, J. F., Capony, J. P., and Ryden, L., Eur. J. Biochem. , 23 , 421 (1971).
Артикул
Google Scholar
16
Greaser, M. L., and Gergely, J., J. Biol. Chem. , 246 , 4226 (1971).
CAS
PubMed
Google Scholar
17
Hartshorne, D. J., Theiner, M., and Mueller, H., Biochim. Биофиз. Acta , 175 , 320 (1969).
CAS
Статья
Google Scholar

Изменения во мнениях и клинической практике

Сугаммадекс был введен в Королевскую больницу Перта в начале 2011 года без ограничения доступа.Два ведомственных аудита (26-страничный онлайн-опрос и недельный аудит моментального снимка) были предприняты для изучения изменения убеждений и клинической практики, связанных с использованием нейромышечных блокирующих агентов в Королевской больнице Перта с момента их появления. Результаты сравнивались с данными 2011 года. Мы обнаружили, что за 2,5 года, прошедшие с момента введения сугаммадекса, большее количество анестезиологов (69,5 против 38%) использовали нервно-мышечный мониторинг, а аминостероидные нейромышечные блокаторы применялись в 94.3% случаев (против 77% в 2011 г.). Кроме того, 53% анестезиологов определили практику «более глубокого и длительного» интраоперационного паралича пациентов. У всех 71 пациента, наблюдаемого во время 5-дневного аудита в операционной, лечение сугаммадексом было отменено. С момента внедрения Sugammadex 69% респондентов считали, что он обеспечивает «более быстрый оборот», меньшую послеоперационную остаточную нервно-мышечную блокаду; 79%) и более высокий уровень удовлетворенности анестезиологом; 59%). 45% коллег сообщили, что они чувствовали бы себя профессионально неполноценными без неограниченного доступа к Sugammadex, а 1 коллега отказался бы работать в больнице, если бы этот препарат не был доступен в свободном доступе.В клинической практике Сугаммадекс часто (57%) подвергался легкой передозировке, при этом наиболее часто применяемая доза составляла 200 мг.

1. Введение

Сугаммадекс был представлен в Королевской больнице Перта (RPH) в начале 2011 года без ограничения доступа. С начала 2011 года его использование увеличилось примерно до 7000 доз (200 мг) в год в 2013 году. Два ранее опубликованных аудита [1, 2], сравнивающих «до» и «после» применения Sugammadex нервно-мышечного блокирующего агента (NMBA). В 2011 году использование неостигмина сократилось примерно на 50% с момента появления сугаммадекса.Они также выявили низкую частоту нервно-мышечного мониторинга (38%) и, соответственно, очень высокую частоту послеоперационной остаточной нервно-мышечной блокады (РНМБ) и связанных с ними осложнений.

Вышеупомянутые исследования изучали изменения в практике анестезии и послеоперационные результаты пациентов в течение всего нескольких месяцев после введения Sugammadex. В отличие от изучения статус-кво, а также «краткосрочных» изменений, целью текущего аудита было выяснить, привело ли введение сугаммадекса к долгосрочному (2 года) изменению практики и убеждений анестезиологов, связанных с NMBA. .

2. Методы

Оба проекта были одобрены Департаментом качества и безопасности RPH как клинические аудиты. Во-первых, 26-страничный интернет-опросник ( Survey Monkey) (см. Полный обзор в дополнительных материалах, доступных на сайте http://dx.doi.org/10.1155/2015/367937), в котором задаются вопросы по NMBA и В середине 2013 года всем анестезиологам РПГ было разослано использование обратного препарата. Во-вторых, в октябре 2013 года в кинотеатрах RPH был проведен недельный (с понедельника по пятницу; с 8:00 до 17:00) проспективный «моментальный» аудит.К последним были отнесены все пациенты с некардиоторакальной болезнью, получавшие NMBA при RPH в течение указанного времени. Этот проект был нацелен на сбор информации о практике нервно-мышечного мониторинга, NMBA, обратном применении и заболеваемости RNMB. Данные для этого «в театре» аудита были собраны научным сотрудником, присутствовавшим на этапе экстубации трахеи пациента. Однако решение о том, контролировать или отменять RNMB было полностью оставлено на усмотрение лечащего анестезиолога. Если применялся нервно-мышечный мониторинг, использовался модуль кинемиометрического мониторинга (КМГ; количественный мониторинг) (GE Healthcare, Хельсинки, Финляндия).

Где бы это ни было значимо, и чтобы получить продольный обзор изменений в анестезиологической практике, результаты обоих аудитов сравнивались с результатами двух аналогичных проектов, опубликованных нами ранее [1, 2].

3. Результаты

3.1. Онлайн-опрос

Двадцать четыре консультанта, а также 14 регистраторов ответили на онлайн-опрос, в результате чего общий уровень ответов составил 32 процента.

3.1.1. NMBA Use

72% () коллег ответили, что они будут использовать миорелаксанты чаще, чем в 2011 году, и заявили, что «оптимизация анестезии и хирургии» является основной причиной этого.54,3% () конкретно заявили, что они парализуют пациентов во время операции глубже и дольше, при этом 65% () всех респондентов считают, что это может улучшить хирургические условия без необходимости увеличения глубины анестезии. Однако только 25,8% () из вышеупомянутых 65% () заявили, что они действительно видели такие преимущества в своей собственной практике. Остальные респонденты видели потенциальную выгоду, но это не было очевидным в их повседневной жизни. Интересно, что более 90% респондентов, не оказавших влияния на введение сугаммадекса, не оценили сукцинилхолин как заменяющий препарат для быстрой индукции последовательности.

3.1.2. Мониторинг

Нервно-мышечный мониторинг был назван большинством () респондентов единственным наиболее важным инструментом для принятия решения об отмене NMBA. Лишь несколько респондентов предпочли время (), клинические данные () и тип отмены на основе NMBA ().

3.1.3. Реверсирование

В целом, частота отмены была относительно высокой: 48% () респондентов заявили, что они практикуют отмену NMBA при 76–100% общих анестетиков, и 31% () респондентов, отменяющих NMBA в 51–75% случаев.55% () респондентов заявили, что они используют реверсивные агенты чаще, чем в 2011 году.

Интересно, что, несмотря на то, что сугаммадекс стал доступен без ограничений в 2011 году, многие (41%;) респондентов сообщили, что они употребляли препарат только «регулярно» с 2012 года.

Сугаммадекс был выбран в более чем 75% случаев отмены 73,4% () респондентов. Хотя 86% () респондентов заявили, что использовали нервный стимулятор для определения потребности и дозы для отмены на основе сугаммадекса, относительно высокая доля (41%;) заявили, что не использовали такие методы для проверки успеха отмены из-за высокой надежности лечения. Наркотик.

В контексте отмены Sugammadex, личный опыт более быстрого «оборота», меньшей остаточной нервно-мышечной блокады после операции и более высокой удовлетворенности анестезиологом был назван 69% (), 79% () и 59% () соответственно. 45% () коллег сообщили, что они чувствовали бы себя профессионально неполноценными без неограниченной доступности сугаммадекса, а один коллега даже отказался бы работать в больнице, если бы этот препарат не был в свободном доступе. В клинической практике сугаммадекс часто (57%) подвергался легкой передозировке (на основании официальной информации о рецептах), при этом наиболее часто применяемая доза составляла 200 мг.68% респондентов заявили, что знают цену Sugammadex отделению анестезии RPH, но только 43% считают это важным фактором, влияющим на их практику.

3.2. Аудит в помещении

Проанализированы данные 71 пациента ((16–85) лет).

3.2.1. Использование NMBA

NMBA использовалось во время пластической хирургии (19,7%), общей хирургии (23,9%), ортопедической хирургии (16,9%) или других хирургических вмешательств (39,4%). Рокуроний использовался для интубации у 88,7% пациентов, векуроний — у 5.6%, сукцинилхолин в 2,8% и цисатракуриум и мивакуриум в 1,4% случаев. Вторая доза NMBA была дана 20 пациентам, из которых 19 пациентов выбрали Rocuronium.

3.2.2. Мониторинг

Необходимость реверсирования по клиническим признакам была определена только у 30,5%, тогда как у 69,5% пациентов использовали нервно-мышечный мониторинг. Цепочка из четырех (TOF) «угасания» была обнаружена в конце операции у 38 пациентов (53,3%).

3.2.3. Reversal

Sugammadex вводили всем 38 пациентам, у которых было обнаружено исчезновение TOF, и 20 пациентам, у которых либо не было обнаружено исчезновения (), либо не использовался мониторинг ().Примечательно, что неостигмин или другой ингибитор холинэстеразы вообще не использовался (несмотря на введение сугаммадекса в 2011 году, выбор реверсивного средства полностью остается на усмотрение лечащего анестезиолога). Согласно официальной информации о рецептах (PI) для Sugammadex, препарат был слегка передозирован в 33 и занижен в 7 случаях. Основными причинами неправильного дозирования были желание не тратить зря сугаммадекс, личный опыт дозирования, который отличался от официального ИП, а также отсутствие какого-либо мониторинга.Введенные дозы были правильно задокументированы для подавляющего большинства анестетиков (94,2%). Однако использование и результаты нервно-мышечного мониторинга были задокументированы с достаточной детализацией только примерно у половины пациентов.

4. Обсуждение

Через 2,5 года после введения Sugammadex без ограничения доступа наши результаты подтверждают, что подавляющее большинство анестезиологов RPH выбирали аминостероидную комбинацию NMBA (94,3%), Sugammadex (100%) при параличе.Эта модель использования представляет собой значительное увеличение использования аминостероидных NMBA с 61% (2010 г.) [1] и 84% (2011 г.) [1], а также очень большое увеличение использования Sugammadex (использование в 2010 году: 10%, и использование в 2011 году: 63% [1]).

65% опрошенных анестезиологов заявили, что, по их мнению, глубокая и продолжительная нервно-мышечная блокада может улучшить хирургические условия. Несмотря на это, многие коллеги заявили, что, хотя они верили в преимущества глубокой нервно-мышечной блокады, они не видели таких эффектов в своей собственной практике.Хотя доказательства улучшения хирургических условий с помощью мышечной релаксации относительно немногочисленны, недавние исследования выявили измеримые преимущества [2–6]. Фактически, всего за один год (2014 г.) различные авторы [4–6] описали значительно улучшенные хирургические условия во время лапароскопических операций при глубокой (без подергивания TOF) по сравнению с умеренной (подергивания TOF 2–4) нервно-мышечной блокадой. По сравнению с этими, казалось бы, единодушными результатами интересно обнаружить, что такие изменения наблюдались только меньшинством анестезиологов (25.8%) в этом аудите. Возможное объяснение этих наблюдений может заключаться в том, что глубокая (по сравнению с умеренной) блокада еще не практикуется в повседневной практике многими анестезиологами, и, во-вторых, в этих аудиторских обзорах не учитывались мнения хирургических вмешательств.

Вторым гипотетическим преимуществом использования большего количества интраоперационных NMBA, о котором говорили опрошенные анестезиологи, было потенциально улучшение результатов лечения пациентов из-за меньшего использования снотворных анестетиков, что привело к более подходящей (контролируемой) глубине анестезии.Хотя прямые доказательства этого утверждения отсутствуют, предыдущие данные связывают (глубокую) анестезию с ухудшением исхода для пациентов [7] и результаты крупного международного многоцентрового исследования (Сбалансированное исследование; Колледж анестезиологов Австралии и Новой Зеландии).

Очень обнадеживающим результатом наших аудитов стало то, что отношение анестезиологов к нервно-мышечному мониторингу значительно улучшилось с апреля 2011 года по октябрь 2013 года, и лишь меньшая часть коллег (в интернет-опросе) оценили клинические признаки адекватного нервно-мышечного восстановления как достаточные. надежные инструменты для клинической практики.Последний рейтинг на удивление низок по сравнению с опросом 2010 года, проведенным Naguib et al. [8], которые определили, что 43,5% европейских и даже 68,2% американских анестезиологов считают клинические признаки достаточно точными. Однако в действительности чувствительность различных клинических признаков (например, 5-секундного подъема ноги) для выявления неадекватного нервно-мышечного восстановления оказалась чрезвычайно низкой [9].

В контексте нервно-мышечного мониторинга 43% опрошенных анестезиологов заявили, что ограничивают мониторинг только интраоперационным (до реверсивным) использованием и не используют нервно-мышечные мониторы для проверки адекватности реверсирования на основе сугаммадекса.Хотя было показано, что Sugammadex приводит к значительно более низким показателям RNMB [2] по сравнению со сроками использования NMBA или неостигмина, также было задокументировано, что отсутствие мониторинга успеха отмены на основе Sugammadex все еще коррелировало с 8–9,4% Курс юаня [2, 10]. Наше исследование также выявило тенденцию к применению универсального подхода к дозированию сугаммадекса. Наиболее часто выбираемая доза 200 мг часто представляет собой легкую передозировку и редко — заниженную дозу препарата. Хотя нет прямых доказательств связи легкой передозировки или недостаточной дозировки сугаммадекса с нежелательными исходами для пациентов, более серьезная недостаточная дозировка потенциально может привести к повторной дозировке [11], и, следовательно, ее следует избегать.Более тревожным, чем тенденция к дозе 200 мг для всех пациентов, был тот факт, что 18 пациентов получали сугаммадекс без какого-либо предшествующего нервно-мышечного мониторинга. Поскольку результаты такого мониторинга крайне важны для определения потребности в лекарстве, а также правильной дозы, невозможность мониторинга нервно-мышечной функции может привести к ненужному введению лекарства или значительным ошибкам дозирования. Последнее не только увеличивает риск для пациентов и расходы на здравоохранение, но и создает риск судебного разбирательства.В том же контексте анестезиологи также должны документировать все усилия и результаты нервно-мышечного мониторинга, а также препараты, назначаемые для отмены RNMB. Уровень документации по мониторингу (примерно 50%), который мы обнаружили в нашем опросе, безусловно, был тревожно низким и нуждается в радикальном улучшении.

Наш «моментальный снимок» аудита в кинотеатре не измерял напрямую юаней. Тем не менее, высокая частота нервно-мышечного мониторинга, а также тот факт, что все пациенты, у которых было обнаружено угасание, получали сугаммадекс для отмены эффектов NMBA, по крайней мере, предполагает, что общая частота RNMB в нашем учреждении, возможно, снизилась по сравнению с очень высокой частотой (50 –60%), сообщенных нами в 2011 г.

Третичная мышца: Третья малоберцовая мышца (musculus febularis tertius)

Peroneus tertius — Peroneus tertius

Структура

Нервное питание

Вариация

Функция

Клиническое значение

Дополнительные изображения

внешняя ссылка

Тендинит малоберцовой мышцы — все о беге на Get.run

Что представляют собой сухожилия малоберцовых мышц?

Насколько распространен перонеальный тендинит среди бегунов?

Каковы симптомы тендинита малоберцовых мышц?

Причины развития тендинита сухожилий малоберцовых мышц у бегунов

Как лечить перонеальный тендинит?

Какие еще варианты лечения существуют?

Консервативное лечение

Агрессивное лечение

Когда вы сможете вернуться к бегу?

Пластика губ DAO в Москве — цены в Damas Clinic

Показания к пластике губ «Резекция DAO»

Как проводится пластика «Резекция DAO»

Реабилитационный период после пластики губ «Резекция DAO»

Противопоказания к пластике губ «Резекция DAO»

Эффект от пластики губ «Резекция DAO»

Анатомия глаза

Уважаемые посетители сайта!

Этот раздел поможет Вам составить правильное представление о строении и функции зрительной системы, о наиболее часто встречающихся заболеваниях органа зрения.

Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Программа второго семинара по Прикладной Кинезиологии

Глава 5

Первичные, вторичные и третичные миотрубки в развивающихся скелетных мышцах: новый подход к анализу миогенеза человека

Резюме

Ключевые слова

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Анатомия, медиальная часть прямых мышц головы и шеи, глаза Артикул

Введение

Структура и функции

Эмбриология

Кровоснабжение и лимфатика

Нервы

Мышцы

Физиологические варианты

Хирургические рекомендации

Клиническая значимость

Другие проблемы

Анатомия, голова и шея, нижняя прямая мышца глаза Артикул

Введение

Структура и функции

Эмбриология

Кровоснабжение и лимфатика

Нервы

Мышцы

Физиологические варианты

Хирургические рекомендации

Клиническая значимость

Другие проблемы

Трипликация гена, выведенная из третичной структуры мышечного белка, связывающего кальций

Изменения во мнениях и клинической практике

1. Введение

2. Методы

3. Результаты

3.1. Онлайн-опрос

3.1.1. NMBA Use

3.1.2. Мониторинг

3.1.3. Реверсирование

3.2. Аудит в помещении

3.2.1. Использование NMBA

3.2.2. Мониторинг

3.2.3. Reversal

4. Обсуждение

Добавить комментарий Отменить ответ